您好！本次调研旨在了解空巢老人的养老需求现状，为优化养老服务方案提供数据支持，调研结果仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的配合！
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您的居住状态
独自居住
和配偶一起居住，子女不在本地
和配偶一起居住，子女在本地但不共同居住
其他空巢居住状态
您目前的月总收入大概是
低于2000元
2000-3999元
4000-5999元
6000元及以上
您目前的健康状况如何
身体健康，无基础疾病
基本健康，有1-2种慢性基础疾病
体弱多病，需要长期服药，生活基本自理
部分失能，生活需要他人部分照料
完全失能，生活需要全程照料
您日常生活中出行是否方便
完全可以独立出行
需要辅助工具才能出行
只能在室内活动，无法独立外出
完全无法出行
您目前日常的生活照料主要由谁提供（可多选）
完全自理，不需要他人照料
配偶照料
远亲/邻居偶尔帮忙
社区志愿者上门照料
聘请的住家保姆照料
其他
您目前是否有固定的人可以在突发疾病时提供帮助
有，子女可以及时赶到
有，邻居/亲友可以及时提供帮助
有，社区有应急联络渠道
没有，不确定出现意外谁能提供帮助
您目前面临的最大生活困难有哪些（可多选）
日常买菜购物不方便
身体不适时得不到及时照料
孤独感强，缺乏情感陪伴
生病就医挂号、出行不便
家政服务找不到靠谱渠道
居家设施不适老，存在安全隐患
没有明确的困难
您是否了解您所在社区提供的养老服务
完全不了解
了解一点，但没使用过
比较了解，使用过部分服务
非常了解，经常使用社区养老服务
您目前使用过哪些养老服务（可多选）
没有使用过任何付费/社区养老服务
社区日间照料中心托管服务
上门助浴、理发、打扫卫生等家政服务
社区义诊、健康体检服务
定期上门巡访服务
老年食堂/助餐配送服务
紧急呼叫救援服务
康复护理服务
其他
如果社区提供上门养老照料服务，您是否愿意使用
非常愿意
愿意尝试
不确定，要看具体内容
不太愿意
完全不愿意
如果选择付费养老服务，您每月能承受的费用范围是
500元以内
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
您最需要的日常养老服务是哪些（可多选）
上门助餐服务
定期健康监测服务
日常保洁、家务帮助服务
助医陪诊服务
紧急救援服务
精神陪伴、聊天谈心服务
文化娱乐活动组织服务
适老化居家改造服务
康复护理服务
您更倾向于哪种养老方式
居家养老，在家养老，接受上门服务
社区养老，白天去社区照料中心，晚上回家居住
机构养老，入住专业养老机构长期生活
医养结合养老，生病时可以在养老机构直接接受医疗服务
如果选择在养老机构养老，您最关注哪方面
服务收费价格
机构的医疗护理条件
居住环境舒适度
服务人员专业程度
地理位置是否离家近
饮食条件
您平时多久和子女见一次面
每周至少一次
每月1-2次
每季度1-2次
每年1-2次
几乎不见面
您平时是否会感到孤独
几乎从不感到孤独
偶尔感到孤独
经常感到孤独
几乎一直感到孤独
您平时的休闲娱乐活动主要有哪些（可多选）
看电视/听广播
读书看报
散步锻炼身体
和邻居朋友聊天下棋
参加社区老年活动
跳广场舞/打太极
养花养鱼等休闲活动
玩手机上网
几乎没有休闲活动
您是否会使用智能手机进行视频通话、线上挂号
完全不会使用
会简单操作基础功能
能熟练使用多种功能
您认为目前社区提供的养老服务最大的问题是什么
完全没有什么服务
服务种类太少，满足不了需求
服务价格太贵
服务质量不好，不专业
距离太远，不方便
没有明显问题
您对本地发展空巢老人养老服务还有什么具体需求或建议