您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您当前的居住方式
独自一人居住
仅和配偶一起居住
偶尔和孙辈共同居住
其他
子女看望您的频率
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
半年至少1次
每年不到1次
您的自理能力情况
完全可以自理，日常生活无需他人帮助
基本可以自理，仅少数复杂事务需要帮助
部分自理，多数日常事务需要他人协助
完全无法自理，所有事务都需要他人照料
您当前的月收入水平
低于2000元
2000-3999元
4000-5999元
6000元及以上
您日常主要的生活开销来源（可多选）
自己的退休金/养老金
子女提供的资助
政府低保/救助补贴
其他
您是否患有慢性疾病
没有患慢性疾病
患1种慢性疾病
患2-3种慢性疾病
患4种及以上慢性疾病
您日常就医时，主要依靠谁陪同
不需要陪同，独自就医
子女陪同
配偶陪同
亲戚/邻居陪同
社区工作人员陪同
请您对自己当前的身体健康状态打分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您愿意向其他空巢老人推荐当前您享受的养老服务的可能性有多大？（0分完全不愿意，10分非常愿意）
日常生活中购买生活用品时，您主要依赖哪种方式
自己线下购买
子女帮忙购买
社区志愿者帮忙购买
网上下单配送到家
日常做家务（打扫卫生、洗衣做饭等）时，您主要依赖谁
完全自己做
大部分自己做，偶尔请钟点工帮忙
主要请钟点工/家政人员帮忙
主要由子女/配偶帮忙
您日常休闲娱乐主要依赖哪些渠道（可多选）
自己散步/下棋/看书
和社区其他老人一起活动
子女陪伴休闲
手机/电视网络娱乐
其他
您目前情感上更依赖谁
完全不依赖他人，自己可以满足情感需求
更加依赖子女
更加依赖配偶
更加依赖身边的朋友/邻居
更加依赖社区工作人员
您使用智能手机获取服务的过程中，遇到操作问题时主要依赖谁解决
自己摸索解决
子女远程或上门帮忙解决
邻居/社区志愿者帮忙解决
很少遇到问题，不需要帮忙
您是否接受过社区提供的空巢老人上门帮扶服务
经常接受
偶尔接受
听说过但从来没接受过
完全不知道有这项服务
如果有专业的第三方养老服务，您是否愿意依赖专业人员提供日常照料
非常愿意，已经在使用
愿意接受，还没有尝试
不确定，需要看服务费用
不愿意，更信任自己/家人
您认为当前子女对您的照料支持能不能满足您的需求
完全可以满足
基本可以满足
部分满足，还有很多需求达不到
完全不能满足
您对社会养老服务资源的依赖程度，整体来看属于哪种情况
完全不依赖，所有需求都可以自己/家人解决
轻度依赖，只需要少数帮助
中度依赖，一半以上的需求需要外部支持
高度依赖，几乎所有需求都需要外部支持