空巢老人信任度可行性调研问卷

您好!本次调研旨在了解空巢老人的信任现状与相关支持方案的可行性,调研结果仅用于学术研究,所有信息严格保密,请您根据实际情况填写,感谢您的支持!
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您的性别
您的居住情况
完全独居,无共同居住人员
仅与配偶共同居住,子女长期不在本地
其他,子女仅节假日偶尔探望
子女探望您的频率
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
每年至少1次
几乎从不探望
您的身体健康状况
完全能自理,无慢性疾病
基本能自理,有轻微慢性疾病
半自理,需要他人偶尔照料
完全不能自理,需要专人长期照料
您对目前日常交往中身边人的整体信任程度打多少分?(0分完全不信任,10分完全信任)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意信任主动上门提供服务的社区工作人员
非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
非常不愿意
您是否愿意信任提供上门养老服务的家政护理人员
非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
非常不愿意
您是否愿意信任主动联系您的志愿者
非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
非常不愿意
您是否愿意信任电话推销养老产品/保健品的工作人员
非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
非常不愿意
您对邻居的信任程度
完全信任,日常多有走动互助
比较信任,见面正常打招呼寒暄
不太信任,很少往来
完全不信任,尽量避免接触
您对社区医院医护人员的信任程度
完全信任
比较信任
一般
不太信任
完全不信任
您对社区居委会工作人员的信任程度
完全信任
比较信任
一般
不太信任
完全不信任
您是否接到过诈骗类的电话或信息
经常接到
偶尔接到
从来没有接到过
不确定是不是诈骗
您是否曾经因为轻信他人遭遇过财产损失
有过多次
有过一次
从来没有
不方便透露
您日常交往最多的人员是哪些
邻居
社区老友
社区工作人员
上门服务人员
远房亲戚
其他
当陌生人主动给您提供帮助时,您的第一反应是
感谢并接受帮助
心存疑虑但接受帮助
委婉拒绝帮助
直接拒绝帮助
如果社区推出统一备案的上门服务人员登记系统,您是否愿意信任该系统认证的服务人员
非常愿意,会优先选择认证人员
比较愿意,会尝试选择认证人员
不确定,还要再观察
不太愿意,还是习惯自己熟悉的人
完全不愿意,不信任任何系统认证
您是否愿意通过社区建立的互助小组认识新的朋友
非常愿意
比较愿意
无所谓
不太愿意
完全不愿意
您是否愿意将个人信息如实提供给社区养老服务登记工作人员
非常愿意,配合社区工作
比较愿意,只提供必要信息
不确定,看情况
不太愿意,担心信息泄露
非常不愿意,绝对不提供
如果有公益组织定期安排志愿者上门探望陪伴您,您是否信任这些志愿者
非常信任
比较信任
需要观察一段时间才信任
不太信任
完全不信任
您认为目前针对空巢老人的社会服务最大的问题是什么
服务人员可信度无法保障
服务质量差
费用太高
服务不及时
没有什么大问题
您认为哪些措施能提高您对上门服务人员的信任
社区统一备案公示
提供可查询的工作证件
有人提前介绍推荐
试服务后正式合作
购买服务责任险
其他
您对提高空巢老人生活中的信任环境有什么具体建议吗?
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