您好，本次调研旨在了解空巢老人的生活需求与现存问题，您的真实反馈将帮助我们更好地优化针对空巢老人的服务，感谢您的配合！
您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您当前的居住方式是
独居空巢
与配偶共同居住，子女长期不在本地
和其他老人合租/同住
您子女探望您的频率大约是
每周至少一次
每月1-2次
每季度1-2次
半年一次
一年及以上一次
子女和您线上联系（电话/视频）的频率是
每天一次及以上
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
更少
您当前的身体状况如何
非常好，能完全自理
一般，有慢性疾病但不影响生活
较差，部分生活内容需要帮助
很差，基本无法自理
您目前患有哪些慢性疾病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
眼部疾病（白内障/青光眼等）
无慢性疾病
其他
您日常出行是否方便
完全方便，可以独立外出
不太方便，短距离出行需要辅助工具
非常不方便，基本无法独自外出
您日常购买生活用品和食材的主要方式是
自己独立外出购买
请邻居/朋友帮忙代买
子女线上购买后配送
社区志愿者帮忙采购
其他
您在日常生活中遇到最多的困难是哪些方面
就医看病
日常家务劳作
出行
电子设备使用（线上挂号/支付等）
饮食做饭
突发状况紧急求助
没有遇到明显困难
当您在家突发身体不适时，第一时间能联系到的人是谁
子女
邻居
社区工作人员
没有能及时联系到的人
其他
您是否使用过社区提供的为老服务
经常使用
偶尔使用
听说过但没使用过
完全不知道有相关服务
您目前正在使用的为老服务有哪些
上门助浴
上门保洁
助餐配送
定期健康体检
居家护理
紧急呼叫装置
精神陪伴服务
未使用过任何为老服务
您对当前已使用的为老服务整体满意度如何
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过
您觉得当前的为老服务存在哪些问题
收费太贵
服务人员不专业
预约不方便
服务项目不符合需求
响应速度太慢
没有了解到相关服务信息
暂时没发现问题
您每月可用于生活和服务消费的收入大概是
2000元及以下
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
如果需要付费购买上门护理服务，您能接受的单次价格范围是
50元以内
51-100元
101-200元
200元以上
无法接受付费服务
您日常的精神状态如何
充实快乐
比较平静
偶尔感到孤独
经常感到孤独无助
您日常休闲娱乐的主要方式有哪些
看电视/听广播
散步/健身
和社区老人聊天打牌
养花种草
读书看报
玩手机/刷视频
参加老年大学课程
几乎没有休闲活动
您在使用智能手机时是否存在障碍
完全可以熟练使用
只会接打电话，不会其他操作
很多功能都不会用，需要他人帮助
没有使用智能手机
您最希望获得哪方面的技能指导
移动支付使用
线上挂号就诊
视频通话
健康资讯获取
线上购物
不需要任何指导
其他
您认为社区还需要增加哪些为老设施
老年活动中心
无障碍通道/扶手
社区医疗点
户外休息座椅
助餐点
不需要增加
其他