您好！我们正在开展空巢老人需求痛点相关调研，旨在了解空巢老人的真实生活状况与需求，以便更好地提供相关支持与服务。本次调研采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住方式是
独居
仅与配偶共同居住
和孙辈居住（子女外出）
其他空巢居住形式
子女回家探望您的频率是
每周至少一次
每月至少一次
每季度至少一次
半年至少一次
一年及以上才探望一次
子女和您电话/视频联系的频率是
每天都联系
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
很少联系
您目前的身体整体状况如何
非常好，基本无疾病
比较好，只有轻微小毛病
一般，患有慢性疾病需要长期服药
比较差，行动不便需要他人照料
非常差，长期卧床
您目前常遇到的健康问题有哪些（可多选）
心脑血管疾病
关节疼痛/骨骼疾病
糖尿病
呼吸系统疾病
视力/听力退化
记忆减退/认知问题
睡眠障碍
基本没有健康问题
其他
您日常就医的便利程度如何
非常便利，家附近就有合适的医院/诊所
比较便利，距离不远交通方便
一般，需要家人陪同才能前往
不太便利，距离远行动不便
非常不便利，很难独立外出就医
您是否有日常线上购药、预约挂号的需求
有，且可以独立完成
有，但不会操作需要他人帮忙
有需求但不知道怎么操作
没有相关需求
您目前的经济来源主要是
退休养老金
子女提供赡养费
个人储蓄/投资收益
政府低保/补贴
其他
您目前的经济状况能否覆盖日常开销和医疗支出
完全可以，还有剩余
基本可以覆盖
刚好够，没结余
不太能，需要子女补贴
完全不够，生活压力大
您日常一日三餐主要如何解决
自己做饭
社区助餐点取餐/送餐上门
周边餐馆购买
亲戚/邻居帮忙做饭
其他
您外出购买生活必需品的便利程度是
非常便利，步行可达菜市场/超市
比较便利，骑车或短程公交可达
不太便利，需要他人帮忙购买
无法外出，完全依赖他人代购
您日常生活中最常感到的情绪是
平静满足
孤独寂寞
焦虑不安
无聊空虚
烦躁易怒
其他
您日常的休闲娱乐活动主要有哪些（可多选）
看电视/听广播
看书读报
下棋/打牌/跳广场舞等社区活动
养花种草/养宠物
刷短视频/上网
和朋友聊天串门
基本没有休闲活动
其他
您所在社区是否有针对空巢老人的文化娱乐活动
有很多，经常参加
有，但很少通知不知道怎么参加
有，但活动内容不适合我
基本没有相关活动
不清楚
您是否遇到过电信诈骗、保健品诈骗的情况
没有遇到过
遇到过但没有被骗
遇到过并且被骗过
身边有朋友被骗，自己提高了警惕
您认为目前生活中遇到的最大困难有哪些（可多选）
生病无人陪同照料
日常家务无人帮忙
突发疾病/意外无法及时求助
孤独寂寞无人陪伴聊天
不会使用智能设备，生活不便
经济压力大
出行不便
食品安全没有保障
其他
您对于居家上门养老服务的需求程度是
非常需要，目前就想使用
有需求，但还没尝试过
暂时不需要，未来可能需要
完全不需要
如果有养老服务，您最需要哪几类（可多选）
日常助餐服务
上门清洁家务服务
日常健康监测/护理服务
陪同就医服务
精神陪伴/聊天探访服务
智能应急求助设备
智能手机使用教学
文化娱乐活动组织
法律维权咨询服务
其他
您目前是否能接受有偿的养老上门服务
完全可以接受，只要服务质量好
可以接受，但价格不能太高
不太能接受，希望能有免费服务
完全不能接受，只愿意自己解决
您是否了解目前政府针对空巢老人出台的帮扶政策
非常了解
了解一些
听说过但不清楚内容
完全不了解