您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
子女多长时间来看望您一次
每周一次及以上
半个月一次
一个月一次
三个月一次
半年及以上一次
子女多长时间和您电话/视频联系一次
每天一次及以上
2-3天一次
每周一次
半个月一次
一个月及以上一次
您目前的身体状况整体如何
非常好，基本无疾病
比较好，有轻微慢性疾病
一般，需要长期服药控制病情
比较差，行动或自理能力受限
很差，完全需要他人照料
您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
胃肠道疾病
眼部疾病
无慢性疾病
其他
您目前的自理能力情况是
完全可以自理
基本可以自理，部分家务需要帮忙
半自理，很多日常活动需要协助
完全无法自理，需要专人照料
您日常的主要经济来源是
退休养老金/养老保险
子女供给
政府低保/救助补贴
个人积蓄
继续劳动所得
其他
您认为当前经济状况能否满足您的生活需求
完全满足
基本满足
比较紧张，部分需求无法满足
非常紧张，基本生活都有压力
您遇到身体不适时，通常怎么解决
自己去药店买药解决
自己去医院就诊
电话联系子女后再去就诊
联系亲戚/邻居帮忙送医
联系社区/村卫生室工作人员上门
硬扛着不去处理
您日常看病就医遇到的主要困难是（可多选）
行动不便，前往医院不方便
不熟悉线上挂号/缴费流程
医疗费用过高，负担重
无人陪同就诊
听不懂医生的讲解
没有困难
其他
您日常生活中需要他人帮助的事项有哪些（可多选）
买菜购物
做饭做家务
打扫卫生
就医陪同
办理政务/银行业务
维修家电家具
出行接送
不需要他人帮助
其他
当您需要帮助时，是否能及时找到可以帮忙的人
每次都能找到
大部分时候能找到
偶尔能找到
几乎找不到
请您对目前的日常生活便利程度打分（1分非常不便利，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常一天中大部分时间的状态是
非常充实，有很多安排
比较充实，有固定的活动
比较无聊，没什么事情做
非常孤独，基本没什么活动
您平时主要的休闲活动有哪些（可多选）
看电视/听广播
散步/遛弯
下棋/打牌/跳广场舞
读书看报
上网刷视频/聊天
遛宠
参加社区老年活动
基本没有休闲活动
其他
您目前在使用智能电子产品时遇到的困难有哪些（可多选）
不会连接网络
不会使用健康码/行程码
不会用手机打车/挂号
不会视频通话
不会识别诈骗信息
完全不会使用智能手机
没有遇到困难
其他
您是否曾经遭遇过针对老年人的诈骗
有，遭受了财产损失
有，但没有财产损失
没有遇到过
您认为您目前最迫切的需求是哪些（可多选）
医疗健康护理服务
生活日常照料帮助
便捷的助餐服务
情感陪伴与心理疏导
休闲娱乐活动场所
智能设备使用教学
居家安全改造帮助
紧急救援服务
法律服务与防骗指导
其他
您对于改善空巢老人生活状况还有什么其他的需求或建议