您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住状态是
完全独居，子女长期在外地居住
与配偶一同居住，子女长期不在本地
其他空巢居住情况
您当前的身体健康状况如何
很好，能够独立完成所有日常活动
一般，能自理但偶尔需要帮助
较差，部分日常活动需要他人协助
很差，大部分日常活动需要专人照料
您是否了解您所在社区开展的面向老人的各类活动
完全不了解
仅知道有活动，不清楚具体内容
了解部分活动信息
非常清楚各类活动的时间和内容
您获取社区活动信息的主要渠道有哪些
社区工作人员上门通知
社区公告栏张贴
邻居/朋友转告
子女告知
社区微信群/公众号
从不主动获取活动信息
过去一年里，您参与过社区组织的面向老人的活动吗
从未参与过
偶尔参与（1-3次/年）
有时参与（4-6次/年）
经常参与（7次及以上/年）
如果您从未参与或很少参与社区活动，主要原因是什么
身体条件不允许，出行不方便
对活动内容不感兴趣
不知道有相关活动
活动时间不合适
没有人陪同一起参与
活动地点太远，往返麻烦
觉得自己年龄大了不适合参与
其他原因
您感兴趣的社区活动类型有哪些
健康养生/体检讲座类
棋牌/麻将类娱乐活动
书法/绘画/手工类兴趣活动
广场舞/太极/健步走类健身活动
节日聚餐/茶话会类社交活动
外出游览/近郊踏青类户外活动
智能手机使用教学类活动
老年大学相关课程活动
对任何活动都不感兴趣
您更倾向于在哪个时间段参与活动
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
任何时间段都可以
您能接受的活动举办地点离您住所的距离是
步行10分钟以内
步行10-20分钟
骑行10分钟以内
需要乘坐公共交通，距离较远
只要活动合适，距离不是问题
如果活动需要您缴纳少量费用，您是否可以接受
完全不能接受，必须是免费活动
可以接受小额费用（单次10元以内）
可以接受中等费用（单次10-50元）
只要活动符合需求，费用合适就可以接受
您是否需要有人陪同您参与社区活动
不需要，我可以独立出行参与
需要社区工作人员安排人员陪同
需要邻居/好友陪同，自己不方便找陪同
需要子女陪同，子女有空才可以参与
您对当前社区提供的老年活动整体满意程度是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区开展老年活动最大的问题是什么
活动数量太少
活动内容不符合老年人需求
活动通知不到位
活动场地设施太差
活动时间安排不合理
没有明显问题
如果社区新增符合您需求的老年活动，您参与的意愿如何
肯定会参与
大概率会参与
不确定，看情况
大概率不会参与
肯定不会参与
您认为社区组织老年活动，哪些方面最重要
活动内容符合老人兴趣
出行方便，场地安全
有专人提供照料服务
活动强度适中，不劳累
费用低或免费
可以认识新朋友，丰富生活
您日常的精神状态整体如何
经常感到孤独无聊
偶尔会感到孤独
很少感到孤独
生活充实，基本不会感到孤独
您认为参与集体活动能改善您的空巢生活状态吗
肯定可以，能丰富生活改善情绪
可能会有帮助
不确定
帮助不大，更习惯自己的生活状态
您子女是否支持您参与社区老年活动
非常支持，经常鼓励我参与
支持，但不会主动催促
不反对也不支持
不支持，担心我的安全
子女不太关心这件事
您对社区开展空巢老人相关活动，还有什么其他的需求或建议