您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住状态是
长期独自居住
和配偶一起居住，子女不在本地
偶尔和晚辈共同居住，大部分时间独自生活
其他空巢居住情况
子女看望您的频率大概是
每月1次及以下
每月2-4次
每周1次
每周2次及以上
您日常获取社区服务信息的主要渠道是
社区工作人员上门通知
社区公告栏
晚辈告知
社区微信群/公众号
邻居告知
几乎获取不到相关信息
您参与过以下哪些社区组织的活动或服务
健康义诊/体检服务
老年兴趣课程（书法/舞蹈/智能手机教学等）
节日聚餐/文艺演出活动
上门家政清洁服务
助餐配餐服务
心理陪伴/聊天谈心活动
应急帮扶服务
从未参与过任何社区服务
您愿意参与社区服务/活动的主要原因是（未参与过可跳过直接选最后一项）
可以丰富日常生活，打发时间
能认识新朋友，减少孤独感
可以获得需要的生活帮助
活动内容适合老年人，很有吸引力
没参与过，不清楚
如果您很少或从未参与社区服务，主要原因是
不知道有这些服务/活动
身体不好，行动不便无法参与
活动时间安排不合适
活动内容不符合我的需求
没有人陪同一起参加
交通不方便到达活动地点
对社区活动没兴趣
不存在这个情况，我经常参与
您对社区提供服务的种类丰富度打多少分？（1分非常不丰富，5分非常丰富）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区服务活动的时间安排满意度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区工作人员的服务态度满意度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区服务/活动地点的交通便捷度满意度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区服务内容符合老年人需求的匹配度满意度打多少分？（1分非常不匹配，5分非常匹配）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区针对空巢老人的服务，哪方面问题最突出
服务种类太少
服务价格太贵
申请服务流程太复杂
工作人员不够专业
宣传不到位，不知道有服务
服务预约太困难
没有突出问题
您目前最需要增加哪类社区空巢老人服务
上门健康护理服务
日常助餐配餐服务
上门家政帮助
紧急情况呼叫帮扶
心理陪伴疏导服务
老年智能手机使用教学
适合老年人的文化娱乐活动
老年大学兴趣课程
如果社区推出新的空巢老人服务，您参与的可能性有多大
肯定不会参与
大概率不会参与
不确定，看内容再说
大概率会参与
肯定会参与
您是否能方便地通过社区渠道预约需要的服务
非常方便
比较方便
一般，有点麻烦
不太方便
非常不方便，约不到
您对已经享受过的社区服务整体满意度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意，未享受过可直接选3分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向其他空巢老人推荐当前社区空巢老人服务的可能性有多大？（0分完全不推荐，10分强烈推荐）