您的年龄范围是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住状态是
完全独居
仅和配偶共同居住
偶尔和晚辈同住，多数时间独居
其他
子女探望您的频率大概是
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
半年至少1次
一年不到1次
子女和您线上联系（电话/视频等）的频率大概是
每天至少1次
每周至少3次
每周至少1次
每月至少1次
很少联系
您目前的身体健康状况整体如何
非常好，基本无疾病
较好，仅有轻微慢性病
一般，需要长期服药控制病情
较差，部分行动不便
很差，长期卧病在床
您目前的日常出行能力属于哪种情况
完全可以独立出行
需要辅助工具（拐杖/轮椅）可以出行
只能在室内活动，无法独立出门
完全无法行动
您对自己当前生活自理能力的评分是（1分表示完全无法自理，10分表示完全可以自理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
日常家务方面，您目前主要依赖谁完成
完全自己完成，不需要依赖他人
主要自己完成，偶尔麻烦邻居/志愿者
大部分依赖子女回来帮忙
大部分依赖钟点工/护工
完全依赖他人帮忙
日常购物采买方面，您目前主要依赖谁完成
完全自己独立完成
自己线上网购，不需要其他人帮忙
子女定期帮忙采买
拜托邻居/朋友帮忙代买
由社区志愿者帮忙配送
生病就医时，您目前主要依赖谁陪同协助
自己独立去医院，不需要陪同
配偶陪同
子女陪同
邻居/朋友帮忙陪同
社区工作人员/志愿者陪同
请护工/陪护陪同
无法就医，只能在家硬扛
您在经济来源方面主要依赖
自己的退休金/养老金，完全够用
自己的退休金/养老金，勉强够用
子女提供生活费，主要依靠子女
政府低保/救助资金
其他
您日常情感倾诉主要依赖哪些对象
配偶
老邻居/老朋友
子女
社区工作人员/志愿者
没有倾诉对象，都放在心里
其他
您遇到紧急情况时，第一时间会依赖谁提供帮助
子女
配偶
邻居
社区工作人员
120等急救平台
不知道该找谁
您整体对子女的依赖程度是多少（1分表示完全不依赖，10分表示完全依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区提供的养老服务依赖程度是多少（1分表示完全不依赖，10分表示完全依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对周边邻居/朋友的依赖程度是多少（1分表示完全不依赖，10分表示完全依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前最迫切的生活需求有哪些
日常上门家政服务需求
健康护理/上门问诊需求
紧急救援保障需求
精神陪伴需求
出行协助需求
智能手机使用指导需求
文化娱乐活动需求
经济支持需求
没有特别需求
您是否能够熟练使用智能手机获取服务和联系他人
完全可以熟练使用
会基础操作，复杂功能需要帮忙
只会接打电话，其他功能不会用
完全不会使用智能手机
当您需要使用智能手机解决问题时，主要依赖谁提供帮助
自己可以解决，不需要帮忙
子女远程指导
邻居/朋友帮忙
社区工作人员帮忙
找不到人帮忙
您目前的精神状态整体如何
比较充实愉快
偶尔感到孤独
经常感到孤独失落
长期感到孤独压抑
您日常休闲娱乐主要依赖哪种方式
自己看电视/听广播/读书看报
和社区同龄老人一起活动
通过手机上网娱乐
和子女互动，依靠子女安排活动
没有什么休闲活动
您目前觉得在哪些方面对他人的依赖程度最高
生活照料方面
医疗健康方面
情感陪伴方面
技术操作（如手机使用、线上办事）方面
经济支持方面
外出办事方面
紧急情况处理方面