您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的主要居住状态是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
养老机构
您居住在华南地区的哪个省份或特别行政区？
广东省
广西壮族自治区
海南省
香港特别行政区
澳门特别行政区
您目前的生活自理能力如何？
完全自理
基本自理，偶尔需要帮助
部分依赖他人帮助
大部分依赖他人照顾
您在日常生活中，哪些方面对他人帮助的依赖程度较高？
做饭或准备餐食
外出购物或办事
家务清洁
医疗就诊陪同
服药提醒或管理
洗澡或穿衣等个人护理
您是否依赖社区提供的养老服务（如日间照料、送餐等）？
请评价您对社区服务支持的依赖程度（1为完全不依赖，5为非常依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前最依赖哪些外部资源来维持日常生活？
子女或亲属
邻居或朋友
社区服务中心
家政服务人员
医疗护理机构
其他
在紧急情况下（如突发疾病），您能及时获得帮助的依赖渠道是？
您对智能养老设备（如紧急呼叫器、健康监测手环）的依赖意愿如何？
您目前的健康状况对他人照顾的依赖程度是？
很健康，无依赖
慢性病但可控，轻度依赖
需要定期医疗，中度依赖
重病或失能，重度依赖
您认为哪些因素增加了您对他人或服务的依赖程度？
行动不便
视力或听力下降
慢性疾病
独居无人陪伴
经济条件限制
心理孤独感
您每月在购买生活必需品上，对他人代购的依赖频率是？
请评价您对家庭照护者的依赖程度（1为完全不依赖，5为非常依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望哪些方面能减少您对他人依赖程度？
改善居住环境无障碍设施
增加社区活动与社交支持
提供更便捷的医疗上门服务
推广智能养老设备
加强家政服务支持
您认为目前最需要哪些支持来降低您对他人依赖程度？请简要描述。
关于空巢老人依赖程度，您还有其他想补充的意见或建议吗？