华南地区空巢老人依赖程度满意度调查问卷

尊敬的受访者,您好!我们正在进行一项关于华南地区空巢老人依赖程度满意度的专项调研,旨在深入了解空巢老人在日常生活中的依赖现状与真实感受,您的宝贵意见将为我们提供重要参考。
您的年龄段是?
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前居住的省份是?
广东
广西
海南
福建
您的居住状态是?
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
您对目前生活自理能力的总体评价是?
完全自理
基本自理
部分依赖他人
完全依赖他人
您对日常家务(如做饭、清洁)的依赖程度感到满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您对购物或外出办事时对他人帮助的依赖程度满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您对健康管理(如就医、服药)方面的依赖程度满意度是?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您对情感支持(如倾诉、陪伴)方面的依赖程度满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您对经济支持方面的依赖程度满意度是?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您对信息获取(如了解社区活动、政策)方面的依赖程度满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您在日常生活中的主要依赖对象是?
子女
配偶
亲戚
邻居或朋友
社区工作人员
家政服务人员
您认为哪些方面的依赖程度最需要改善?
家务协助
出行陪同
医疗护理
情感陪伴
经济补贴
信息指导
您对社区提供的养老服务在降低依赖程度方面的满意度是?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您对子女或亲属在满足您依赖需求方面的满意度是?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您对当前生活整体依赖程度的满意度评分是?(1-5分,5分为最满意)
1分
2分
3分
4分
5分
请对您目前的依赖程度满意度进行评分(1-10分,10分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为哪些因素影响了您对依赖程度的满意度?
    ____________
您对提升空巢老人依赖程度满意度有什么具体建议?
    ____________
请填写您最近一次接受依赖帮助的日期
日期    ____________
您是否愿意参与后续关于依赖程度满意度的深入访谈?
愿意
不愿意
如果愿意,请留下您的联系方式(电话或微信)
    ____________

21题 | 被引用406次

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