您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
子女多长时间来看望您一次
每周1次及以上
半个月1次
1个月1次
半年1次
1年及以上1次
无子女不适用
子女和您线上联系（打电话/发消息）的频率是
每天1次及以上
每2-3天1次
每周1次
半个月1次及以下
无子女不适用
您目前的身体状况如何
良好，无基础疾病，生活完全自理
一般，有轻微基础疾病，生活基本自理
较差，有严重基础疾病，部分生活需要协助
很差，生活不能自理，需要专人照料
您目前患有以下哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节/骨骼疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
眼部疾病
精神/神经系统疾病
没有慢性疾病
其他
您每月的总收入大概为
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-10000元
10000元以上
您的收入主要来源是
退休金/养老金
子女提供
政府低保/补贴
个人储蓄/投资收益
继续务工收入
其他
您的日常生活主要由谁照料
自己照料自己
配偶照料
亲戚照料
保姆/护工照料
社区工作人员照料
其他
您目前日常休闲娱乐的主要方式有哪些（可多选）
看电视/听广播
下棋/打牌/打麻将
公园散步/健身
参与社区老年活动
看书/读报
刷短视频/玩社交软件
养花/养宠物
其他
您出行遇到的主要困难有哪些（可多选）
行动不便，走路吃力
公共交通没有无障碍设施
打车/叫车不会操作
不认识路容易迷路
没有突出困难
其他
您对现在社区提供的养老服务的满意程度是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前已经在使用哪些养老服务（可多选）
社区上门助浴
上门保洁
上门理发
助餐配餐
日常代购
定期上门探访
医疗上门问诊
居家康复护理
都没有使用过
其他
您认为自己目前最迫切的生活需求是哪些（可多选）
便捷的日常家政服务
方便的日常购物/代购服务
就近便捷的医疗问诊
突发疾病紧急救援服务
康复护理服务
精神陪伴服务
老年文化娱乐活动
出行协助服务
安全防护服务
其他
您觉得日常就医过程中遇到的最大问题是什么（可多选）
行动不便，往返医院不方便
不会使用线上挂号/缴费
不理解医院流程，无人引导
排队时间太长，体力不支
看不懂医嘱和检查报告
没有突出问题
其他
如果有付费的上门家政服务，您是否愿意尝试
非常愿意，有这方面需求
愿意，视价格而定
不确定，需要了解后再决定
不太愿意，习惯自己做
非常不愿意，不需要
如果有付费的上门医疗护理服务，您是否愿意尝试
非常愿意，有这方面需求
愿意，视价格而定
不确定，需要了解后再决定
不太愿意，更信任医院
非常不愿意，不需要
您目前会使用智能手机吗
完全不会使用
只会接打电话
会简单使用微信、视频通话
会熟练使用微信、短视频、线上支付等功能
您日常是否会感到孤独
几乎不会，每天都很充实
偶尔会感到孤独
经常感到孤独
一直都感到孤独寂寞
当您感到孤独的时候，通常会做什么（可多选）
给子女打电话/视频
找邻居朋友聊天
出门散步活动
自己看手机/看电视
不知道做什么，只能自己忍着
其他
您是否希望有专人定期上门和您聊天陪伴
非常希望
比较希望
无所谓
不太希望，习惯安静
完全不需要
您家中是否安装了针对老人的安全防护设备（比如紧急呼叫器、烟雾报警器、燃气报警器等）
已经安装了多种
只安装了1-2种
听说过但没有安装
完全没听说过这类设备
不需要这类设备