您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您的居住方式
独自一人居住
和配偶一起居住，子女不在本地
和配偶一起居住，子女在本地但不共同生活
其他空巢居住情况
您子女回家看望您的频率是
每周至少一次
每月至少一次
每季度至少一次
半年至少一次
一年及以上才回来一次
您子女和您电话/视频联系的频率是
每天一次及以上
每周3-5次
每周一次
每月2-3次
每月一次及以下
您目前的身体整体状况如何
非常好，基本无疾病
比较好，有轻微慢性病不影响生活
一般，有多种慢性病需要长期吃药
比较差，行动不便需要他人照料
非常差，长期卧床无法自理
您目前患有以下哪些慢性疾病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节疾病
呼吸系统疾病
眼部疾病（白内障/青光眼等）
听力障碍
无慢性疾病
其他
您日常出行的便利程度如何
完全可以独立自由出行
可以短距离独立出行
需要借助辅助工具才能出行
基本无法出门
您目前生活费用的主要来源是
自己的退休金/养老金
子女提供的赡养费
政府低保/救助补贴
自己继续劳动所得
其他
您对目前的生活费用水平满意吗
完全够用且满意
基本够用，比较满意
刚好够用，一般
不太够用，不太满意
非常紧张，很不满意
您日常主要通过哪些方式解决用餐问题
自己做饭
社区老年食堂就餐
叫外卖
亲戚/邻居帮忙准备
请钟点工做饭
其他
您日常休闲娱乐的主要方式有哪些
看电视/听广播
看书读报
小区/公园和同龄人聊天散步
参加社区老年活动
下棋打牌
跳广场舞/健身
玩手机/上网
在家静养，很少娱乐
其他
您现在日常做家务的情况是
完全可以自己做所有家务
可以做轻家务，重家务需要找人帮忙
只能做非常简单的家务，大部分需要帮忙
完全无法做家务，需要全委托他人
如果身体突发不适，您能第一时间联系到可以帮助您的人吗
完全可以，身边随时能联系到
可以，附近有邻居/社区人员可以联系
不一定，有可能联系不上
基本联系不到，只能自己打120
您目前在生活照料方面最需要哪些帮助
日常家务帮助
生病时的陪同就医
日常助餐服务
上门护理服务
出行接送帮助
理发/清洁等个人生活帮助
暂时不需要帮助
其他
您目前在医疗健康方面最需要哪些支持
定期免费上门体检
社区医生日常问诊咨询
慢性病送药上门服务
应急救援呼叫服务
健康养生知识科普
康复护理指导
其他
您会使用智能手机进行视频通话、线上支付等基础操作吗
完全会熟练使用
会简单使用基础功能
只会接打电话，不会其他操作
完全不会用智能手机
您日常感觉孤独的频率是
几乎不会，每天都很充实
偶尔会感到孤独
经常感到孤独
几乎一直都感觉孤独
您在精神文化方面最需要哪些支持
社区组织老年集体活动
志愿者定期上门聊天陪伴
老年兴趣班（书法/绘画/唱歌等）
适合老人的文化活动场地
和家人远程互动的设备支持
其他
您所在社区目前提供的空巢老人相关服务能满足您的需求吗
完全满足
基本满足
部分满足，还有很多需求没覆盖
几乎不满足，社区基本没提供相关服务
不清楚社区有相关服务
除了上面提到的内容，您还有哪些其他的需求想告诉我们