您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住状态是
独居
仅和配偶居住，子女长期不在本地
其他空巢居住形式
您的子女看望您的频率是
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
半年至少1次
每年不到1次
您目前的日常身体状况如何
健康，基本无疾病
有轻微慢性疾病，不影响日常活动
有较严重慢性疾病，日常活动轻度受限
常年患病，日常活动明显受限
您目前患有的慢性疾病包括（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病（冠心病、脑梗等）
骨关节疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
眼部疾病（白内障、青光眼等）
恶性肿瘤
无慢性疾病
其他
您家距离最近的社区卫生服务中心/村卫生室的距离大概是
步行10分钟以内
步行10-30分钟
骑行15分钟以内
骑行15-30分钟
需要乘坐交通工具，30分钟以内到达
需要乘坐交通工具，30分钟以上到达
您所在的社区卫生服务中心/村卫生室是否有您需要的常用慢性病药物
您日常身体不适优先选择的就医地点是
社区卫生服务中心/村卫生室
二级医院
三级大医院
私人诊所
自行买药处理，不就医
您前往常去的就医场所，出行是否便利
非常便利，步行/骑行即可到达
比较便利，家门口有直达公共交通
一般，需要步行一段距离才能乘坐公共交通
不太便利，没有直达公共交通，需要家人接送
非常不便利，很难独立前往
您在就医过程中，是否存在排队时间过长的问题
从来没有
偶尔存在
经常存在
每次就医都需要排很久队
目前就医的医疗费用报销是否便利
非常便利，即时结算
比较便利，基本可以直接结算
一般，偶尔需要手动报销
不太便利，经常需要手动报销，流程复杂
非常不便利，报销困难
您是否了解家庭医生签约服务
非常了解，已经签约
了解一点，已经签约
听说过，但没签约
完全没听说过
您对家庭医生上门服务的需求程度如何
非常需要，希望定期上门
比较需要，身体不适的时候希望能上门
一般，有没有都可以
不太需要
完全不需要
您是否能够熟练使用线上挂号、线上问诊等互联网医疗服务
完全可以，经常使用
基本可以，偶尔使用
不太会，只能简单操作
完全不会，从来没有用过
没有智能手机，无法使用
您认为线上医疗服务对您日常就医帮助大吗
帮助非常大
帮助比较大
一般
帮助很小
完全没有帮助
您目前在就医过程中遇到的主要困难有哪些（可多选）
距离医院太远，出行不方便
腿脚不便，无法独立就医
不熟悉线上流程，挂号困难
排队时间太长，身体吃不消
常用药买不到，需要频繁跑医院
医疗费用太高，负担不起
报销流程复杂，报销难
无人陪同就医，沟通有障碍
对医院流程不熟悉，找不到科室
没有遇到明显困难
您最需要的医疗相关服务是哪些（可多选）
慢性病长期开药配药服务
定期免费健康体检
上门问诊、换药护理服务
健康知识科普宣传
紧急就医绿色通道
常用药社区配送服务
就医陪同服务
线上问诊咨询服务
心理健康辅导服务
您是否能够承担目前日常看病、买药的费用
完全可以承担
基本可以承担
勉强承担，会有一定压力
难以承担，压力很大
完全承担不起
您所在社区是否提供定期的老年人健康义诊服务
每月至少1次
每季度至少1次
半年至少1次
每年至少1次
从来没有过