您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您当前的居住情况是
独自一人居住
仅和配偶一同居住（子女均不在本地居住）
其他空巢居住情况
您子女看望您的频率大概是
每周至少一次
每月至少一次
每三个月至少一次
半年至少一次
一年至少一次
一年不到一次
您的整体健康状况如何
非常好，几乎不生病
比较好，偶尔有小病痛
一般，患有慢性基础疾病
比较差，需要长期服药/定期复查
非常差，日常生活需要他人照料
您常通过哪些渠道获取医疗健康相关信息（可多选）
社区医院/卫生室医护告知
子女告知
邻居朋友介绍
电视广播健康节目
报纸杂志健康专栏
手机短视频/社交平台
医院宣传手册
社区健康讲座
您家距离最近的正规医疗机构（社区医院/卫生室）的距离是
步行10分钟以内
步行10-30分钟
骑行/乘车15分钟以内
骑行/乘车15-30分钟
骑行/乘车30分钟以上
您日常身体不适时，优先选择的就医渠道是
家附近的社区卫生服务站/村卫生室
街道/乡镇公立医院
市区二级医院
市区三甲医院
私立医院/诊所
自行购药处理
硬扛过去不就医
您平时购药的主要渠道是
社区医院/公立医院药房
线下连锁药店
家门口私人药店
子女网上代买
自己在线平台购药
上门送药服务
您前往日常就医机构的主要出行方式是
步行
骑自行车/电动车
乘坐公交/地铁
乘坐出租车
子女接送
叫车服务
您在前往就医机构的过程中是否存在出行困难
完全没有困难
偶尔有困难
经常有困难
每次都有很大困难
您是否了解居住地周边的家庭医生签约服务
非常了解，已经签约
了解一点，但没有签约
听说过，但完全不清楚内容
完全没听说过
您是否使用过上门医疗服务（比如上门问诊、上门输液、上门换药等）
经常使用
偶尔使用
听说过但没使用过
完全没听说过
如果需要，您能顺利预约到正规的上门医疗服务吗
完全可以，渠道很畅通
可以，但需要花费不少功夫
不清楚怎么预约
完全找不到预约渠道
您是否能够顺利使用线上挂号、线上问诊等互联网医疗服务
可以熟练使用
子女帮忙才能使用
听说过但不会操作
完全没有接触过
您就医前是否能清楚了解目标医疗机构的出诊信息
每次都能清楚了解
大部分时候能了解
偶尔能了解
几乎没法及时了解
您在获取常用慢性病药物时是否存在困难
完全没有困难，随时可以买到
偶尔会买不到
经常断货不好买
每次购买都很麻烦
您是否能顺畅报销医疗费用
完全顺畅，当场就能结算
大部分时候顺畅，偶尔出问题
经常遇到结算问题
报销流程太复杂，很难顺利报销
您在获取医疗资源时，遇到过哪些问题（可多选）
家离医院太远，出行不便
不会使用线上预约挂号
大医院挂号太难，挂不到专家号
医药费太贵，负担不起
不清楚去哪里找对应科室的医生
上门医疗资源太少找不到
看不懂医嘱和检查报告
没有人陪同就医，检查不方便
没有遇到过明显问题
您对当前居住地周边可获取的医疗资源整体满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否需要社区为您安排定期免费健康体检
非常需要，希望每半年一次
需要，每年一次就可以
不太需要，有问题自己会去查
完全不需要
您对优化空巢老人医疗服务获取渠道还有哪些具体的需求或建议