您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您子女探望您的频率是
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
每年至少1次
几乎不探望
您目前的月收入水平大约是
低于1000元
1000-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
您是否参与了基本医疗保险
是，参加了城镇职工基本医保
是，参加了城乡居民基本医保
没有参加任何基本医保
您目前患有的慢性疾病包括（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
恶性肿瘤
无慢性疾病
其他
您家距离最近的社区卫生服务中心/卫生院的距离大约是
步行15分钟以内（约1公里）
步行15-30分钟（约1-2公里）
骑行15-30分钟（约2-5公里）
5公里以上
您前往最近的医疗机构最常用的出行方式是
步行
骑自行车/电动车
乘坐公交车/地铁
乘坐出租车
子女接送
其他
您平时身体不适时，通常首先选择去哪里就诊
村卫生室/社区卫生服务站
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
二级医院
三级医院
私人诊所
不就诊自行购药
请您对当前居住地周边医疗机构的步行/交通便利程度打分（1分非常不便利，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区卫生服务机构的医护人员服务态度打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区卫生服务机构的设备和诊疗能力打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否享受过针对老年人的免费健康体检政策
每年都按时参加
参加过，但不是每年
从未参加过
不知道有这个政策
您是否享受过家庭医生签约服务
已经签约，并且家庭医生经常上门服务
已经签约，但很少获得服务
已经签约，从未获得服务
没有签约，也不了解
没有签约，但了解这项政策
您是否了解针对空巢老人的门诊慢特病报销政策
非常了解
了解一些
听说过但不了解具体内容
完全没听说过
您认为当前的医保报销比例对您的就医经济负担改善作用如何
作用很大，大幅减轻了负担
有一定作用，负担有所减轻
作用不大，负担还是很重
几乎没有作用
您最近一年是否因为经济原因，有过生病却不去看病的情况
您是否享受过针对空巢老人的上门医疗护理服务
经常享受
偶尔享受
知道有这项服务但没享受过
完全不知道有这项服务
您认为目前在获取医疗服务过程中遇到的主要困难有哪些（可多选）
距离医院太远，交通不便
行动不便，无人陪同就医
医疗费用太高，负担不起
医疗机构人太多，排队时间太长
医护人员态度不好，不重视老年人
不了解就医流程和相关报销政策
没有遇到什么困难
和5年前相比，您认为现在周边的医疗资源可及性有没有改善
改善非常明显
有一定改善
几乎没有变化
比以前更差了
您认为最近推出的针对老年人的医疗政策，对您获得医疗服务的帮助大吗