您当前的身体健康状况如何
很差，长期患病需要照顾
一般，偶尔生病
良好，基本不影响生活
很好，很少生病
您每月的总收入大概是
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6000元以上
您最近一周感受到孤独的频率（1分=几乎没有，5分=几乎每天都有）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最近对生活的整体满意度（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
遇到烦心事时，您是否有人可以倾诉
完全没有
偶尔有
大多数时候都有
随时都有可倾诉的人
子女多久来看望您一次
几乎不来看望
半年一次
每个月至少一次
每周至少一次
您对目前和子女的沟通频率是否满意（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时的日常休闲活动有哪些（可多选）
看电视/听广播
散步/健身
下棋/打牌
看书读报
参加社区老年活动
基本没有休闲活动
其他
您所在社区是否提供针对空巢老人的上门探访服务
完全没有
每年1-2次
每季度至少一次
每月至少一次
您对社区上门探访服务的满意程度（1分=非常不满意，5分=非常满意，未享受过请选1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前社区提供的养老生活服务整体质量是否满意（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对现有针对空巢老人的心理健康服务整体质量是否满意（1分=非常不满意，5分=非常满意，未使用过请选1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望获得哪些心理健康相关服务（可多选）
一对一心理咨询
团体心理疏导活动
心理健康知识讲座
线上心理疏导服务
不需求任何相关服务
其他