空巢老人心理健康状况满意度调查问卷

您好!本次问卷旨在了解空巢老人的心理健康状况与满意度情况,您的回答将为相关研究和服务提供重要参考,所有回答均严格保密,请您根据实际情况填写,感谢您的支持!
您的性别
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
您成为空巢老人的时长
不到1年
1-5年
6-10年
10年以上
您目前的居住方式
独居
和配偶一起居住
和孙辈一起居住
您子女探望您的频率
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
半年至少1次
一年不到1次
您是否经常和子女通过电话/视频联系
每天都联系
每周3-5次
每周1次
每月1-3次
很少联系
您目前的身体健康状况整体评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
您对目前自己整体的心理健康状况满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您是否经常感到孤独
几乎不会
偶尔会
有时会
经常会
总是会
您对自己目前日常社交生活的满意程度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您平时有几个可以谈心聊天的朋友
没有
1-2个
3-5个
5个以上
您对社区提供的老年文化活动配套满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不清楚,社区没提供相关活动
您每周参与外出社交/集体活动的次数
几乎不参加
1-2次
3-4次
5次及以上
您平时培养了自己感兴趣的爱好(如养花、书法、广场舞等)吗
有很多稳定的爱好
有1-2个爱好
有想法但没培养起来
完全没有爱好
您对自己当前的生活丰富程度满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您是否经常觉得生活没有意义
完全不会
偶尔会
有时会
经常会
总是会
遇到烦心事的时候,您可以找到倾诉的对象吗
完全可以
大部分时候可以
偶尔可以
很少可以
完全找不到
您对目前自己的睡眠质量满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您是否经常因为担心自己的健康问题感到焦虑
几乎不担心
偶尔担心
有时担心
经常担心
总是焦虑不安
子女对您的情感关怀,您的满意程度是
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您对目前居住环境的安全舒适程度满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
当您遇到困难需要帮助时,是否能及时获得帮助
肯定能
大部分时候能
不一定
大部分时候不能
完全不能
您总体上对自己当下的生活满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您认为目前影响您心理健康状态最主要的因素是什么
    ____________
您对改善空巢老人心理健康状态有什么建议
    ____________

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