您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您的居住方式
独立居住
与配偶同住（子女不在本地）
与配偶同住（子女不在同一个城市）
其他
子女看望您的频率是
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
每年至少1次
几乎不看望
您和子女电话/视频联系的频率是
每天1次及以上
每周3-6次
每周1-2次
每月1-3次
几乎不联系
您的身体健康状况如何
非常好，无慢性疾病
比较好，偶有不适
一般，患有1-2种慢性疾病
较差，患有多种慢性疾病，行动不便
请您对当前经济状况的压力程度打分（1分=完全无压力，10分=压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对身体健康带来的压力程度打分（1分=完全无压力，10分=压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对日常生活照料带来的压力程度打分（1分=完全无压力，10分=压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对就医看病带来的压力程度打分（1分=完全无压力，10分=压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对思念子女带来的心理压力程度打分（1分=完全无压力，10分=压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对孤独感带来的心理压力程度打分（1分=完全无压力，10分=压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对出门出行不便带来的压力程度打分（1分=完全无压力，10分=压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对无人交流带来的压力程度打分（1分=完全无压力，10分=压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对突发疾病无人照应带来的压力程度打分（1分=完全无压力，10分=压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为您目前主要的压力来源有哪些
经济收入不足
身体健康问题
日常生活照料不便
看病就医困难
孤独寂寞心理空虚
想念子女
突发情况无人帮忙
生活环境不便利
精神文化生活匮乏
其他
您目前整体压力水平如何
完全没有压力
压力很小
压力适中
压力较大
压力极大难以承受
您平时通过哪些方式缓解压力
和邻居朋友聊天
跳广场舞/散步等运动
看电视听广播
培养书法绘画等爱好
参加社区活动
烧香拜佛
没有缓解方式
其他