您好，我们正在开展空巢老人压力来源的相关调研，本次调研采用匿名形式，数据仅用于学术研究，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
子女看望您的频率是
每周至少一次
每月至少一次
每季度至少一次
半年至少一次
一年及以上一次
您和子女日常通电话/视频的频率是
每天都联系
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
更少
您目前的身体健康状况是
非常好，基本无病痛
比较好，偶尔有小病痛
一般，患有慢性基础病
比较差，行动不便需要照顾
您是否能完全自理日常起居
完全可以自理
部分需要他人协助
大部分需要他人协助
完全无法自理
您目前的经济来源主要是
自己的养老金/退休金
子女提供赡养费
自己劳动所得
政府低保/补贴
其他
生病时您一般如何解决就医问题
自己独立就医
电话联系子女后自行就医
子女陪同就医
请邻居/朋友帮忙陪同
社区工作人员协助
您平时多久会和邻居朋友往来一次
每天都往来
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
几乎不往来
您是否能够熟练使用智能手机和子女视频联系
完全可以，很熟练
会基础操作，不熟练
只会接电话，不会主动发起视频
完全不会使用智能手机
遇到困难时您能及时得到他人的帮助吗
总能得到帮助
大多时候能得到
偶尔能得到
几乎得不到帮助
您觉得当前生活中最大的压力来自哪个方面
身体健康问题
经济问题
孤独寂寞的情绪
就医出行不便
对子女的担忧
生活琐事无人帮忙
其他
请您对自己目前整体的压力程度打分（1分完全没有压力，5分压力非常大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★