您目前就读的年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中及以上
您的年龄
7岁及以下
8-10岁
11-13岁
14-16岁
17岁及以上
您目前的居住情况是
和祖父母/外祖父母一起居住
和其他亲戚一起居住
自己一个人居住
其他情况
父母平均每天和您联系的频率是
每天都联系
每周2-3次
每月1-2次
很少联系，一个月都不联系一次
您对和父母的沟通频率满意吗？（1分最不满意，5分最满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前的居住环境满意吗？（1分最不满意，5分最满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对监护人对您的照顾方式满意吗？（1分最不满意，5分最满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前的学校学习条件满意吗？（1分最不满意，5分最满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对和老师同学的相处情况满意吗？（1分最不满意，5分最满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
遇到烦心事的时候，您通常会找谁倾诉
父母
监护人
老师
同学朋友
写日记/放在心里不说
其他
您平时的课余活动主要有哪些（可多选）
看书/写作业
玩手机/上网
帮家里做家务
和朋友出去玩
参加兴趣班/校外活动
其他
您觉得目前学习上最大的困难是
没有人辅导作业
学习基础差跟不上
对学习没兴趣
没有遇到明显困难
其他
您是否参加过学校或社区组织的针对留守儿童的关爱活动
经常参加
偶尔参加过
听说过但没参加过
从未听说过也没参加过
您对参加过的关爱活动满意吗？（1分最不满意，5分最满意，没参加过请选1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您觉得您现在最缺少的是什么
父母的陪伴
足够的零花钱
学习上的帮助
倾诉的对象
其他人的关心
什么都不缺
您希望获得哪些方面的帮助（可多选）
增加和父母见面/联系的机会
学习辅导
心理疏导
兴趣培养支持
生活用品/资金支持
社区活动机会
不需要帮助
您对改善自己当前的生活学习状态，有什么建议或想法？