留守儿童依赖程度可行性调研问卷

您好!本次调研旨在了解留守儿童对不同主体的依赖程度现状,为相关帮扶工作的可行性开展提供参考。问卷采用匿名形式,所有数据仅用于统计分析,请您根据实际情况填写,感谢您的支持!
您的身份是
留守儿童本人
留守儿童监护人
乡村教师
村社工作人员
其他相关人员
留守儿童的性别
留守儿童的年龄
6岁及以下
7-12岁
13-15岁
16-18岁
留守儿童父母外出务工情况是
父亲外出,母亲留守
母亲外出,父亲留守
父母双方都外出
其他情况
父母平均多久回家探望一次
半年以内
半年到一年
一年到两年
两年以上
留守儿童目前和谁一起居住生活
祖父母/外祖父母
其他亲戚
独自居住
学校寄宿
其他
监护人的年龄是
40岁及以下
41-50岁
51-60岁
61岁及以上
监护人的文化程度是
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
请对留守儿童对父母的情感依赖程度打分(1分=完全不依赖,5分=非常依赖)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对留守儿童对监护人的生活依赖程度打分(1分=完全不依赖,5分=非常依赖)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对留守儿童对监护人的情感依赖程度打分(1分=完全不依赖,5分=非常依赖)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对留守儿童对学校老师的学习依赖程度打分(1分=完全不依赖,5分=非常依赖)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对留守儿童对学校老师的情感依赖程度打分(1分=完全不依赖,5分=非常依赖)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对留守儿童对同龄朋友的情感依赖程度打分(1分=完全不依赖,5分=非常依赖)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
遇到困难时留守儿童第一时间会选择向谁求助
父母
监护人
老师
朋友
自己解决
其他
情绪低落时留守儿童更愿意向谁倾诉
父母
监护人
老师
朋友
藏在心里不说
其他
日常生活打理(穿衣、做饭、整理房间等)主要由谁完成
留守儿童自己
监护人
其他人
学业作业辅导主要由谁负责
留守儿童自己独立完成
监护人
学校老师
同学朋友
校外辅导人员
无人辅导
大额开销(如学费、医药费、购买大件物品)主要由谁决定
父母
监护人
留守儿童自己
共同商量决定
日常零花钱支配主要由谁负责
父母安排固定额度,自己支配
监护人给发,自己支配
完全自己管理
其他人管理
留守儿童日常哪些方面对他人依赖程度较高
情感陪伴
生活照料
学业辅导
经济支持
问题解决
医疗健康
都不需要依赖他人
您认为针对留守儿童依赖问题开展针对性帮扶的可行程度如何?(0分=完全不可行,10分=非常可行)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前留守儿童依赖程度存在的主要问题是什么?
    ____________
您对开展针对留守儿童依赖问题的帮扶工作有哪些建议?
    ____________

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