您目前就读的年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中/中职
您目前的居住情况是
和爷爷奶奶/外公外婆一起居住
和母亲一方居住
和其他亲戚一起居住
自己独立居住
父母大概多久回家看望您一次
每个月都回
半年左右回一次
一年左右回一次
一年以上才回一次
您和父母大概多久联系一次
每天都联系
每周2-3次
每周1次
每个月1-2次
更少
您对目前和父母的沟通频率满意度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在学校您是否愿意主动参加班级集体活动
非常愿意，每次都参加
愿意，选择性参加
无所谓，组织者安排就参加
不太愿意，能不参加就不参加
完全不愿意参加
您平时会主动参与哪些类型的校园活动？（可多选）
文体类活动（运动会、文艺汇演、歌唱比赛等）
学习类活动（知识竞赛、读书会、学习小组等）
公益类活动（志愿服务、公益募捐等）
兴趣社团活动（美术、体育、科技等）
几乎不参加任何校园活动
您不愿意参加校园集体活动最主要的原因是
担心自己做不好，害怕被笑话
没有感兴趣的活动类型
监护人不支持参加
觉得耽误学习时间
性格内向，喜欢独处
在课堂上，您是否会主动举手回答问题
经常主动举手
偶尔会举手
只有被点到才回答
从来都不举手回答
您是否愿意主动加入新的社交群体（比如新的兴趣小组、新的好友圈）
非常愿意，主动认识新朋友
愿意尝试接触
不确定，看情况
不太愿意，不想融入新群体
完全不愿意
空闲时间里，您最常参与的活动是？（可多选）
在家看电视/刷短视频/玩网络游戏
看书写作业
和村里/社区的同伴一起玩耍
参加社区/村里组织的留守儿童关爱活动
帮忙做家务干农活
参加兴趣辅导班
一个人待着什么也不做
您所在的社区/村里是否经常组织面向留守儿童的活动
经常组织（每个月至少1次）
偶尔组织（每季度1-2次）
很少组织（半年到一年1次）
从来没有组织过
如果有免费的课外兴趣活动，您是否愿意参加
非常愿意，一定会报名
愿意，要看活动类型再决定
不确定，问问监护人的意见
不太愿意，不想参加
完全不愿意参加
您希望参与哪类课外兴趣活动？（可多选）
美术书法类
音乐舞蹈类
体育运动类
科技手工类
阅读写作类
棋类益智活动
其他
当学习上遇到困难的时候，您会主动向他人求助吗
会主动找老师/监护人请教
会主动找同学朋友请教
只会在别人问起的时候说自己的困难
不会说，自己憋着
不知道找谁求助
当生活上遇到不顺心的事，您会主动和他人倾诉吗
会主动和监护人倾诉
会主动和留在家里的父/母倾诉
会主动和老师倾诉
会主动和朋友倾诉
不会和任何人说，自己放在心里
您是否愿意参与和留守儿童相关的政策或服务方案的讨论
非常愿意，希望说出自己的想法
愿意，如果有机会就参加
不确定，看内容是什么
不太愿意，觉得说了也没用
完全不愿意，不想参与
您觉得当前您参与活动最大的阻碍是什么？（可多选）
没有合适的活动可以参加
没有多余的钱支付活动费用
监护人不允许参加，担心安全
没人组织，不知道有活动信息
自身性格内向，不敢参与
活动时间和学习时间冲突
交通不方便，没法去到活动地点
您最希望获得但目前还没有的活动或服务是什么？请简单描述一下