您的年龄阶段
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您在本城中村居住的时长
不到1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您的居住面积（建筑面积）
15㎡以下
15-30㎡
30-50㎡
50-80㎡
80㎡以上
您的家庭月总收入大概是
3000元以下
3000-5000元
5000-10000元
10000-20000元
20000元以上
您日常使用本城中村范围内的哪些公共服务设施（可多选）
菜市场/生鲜店
社区卫生服务站
公共厕所
文体活动场地
快递驿站/代收点
充电桩
停车场
公交/地铁站点
便利店/超市
养老服务点
儿童游乐设施
若城中村进行公共设施升级改造，您是否愿意配合使用升级后的设施
完全不愿意，改造影响生活
不太愿意，习惯现有设施
无所谓
比较愿意，希望升级
非常愿意，主动支持改造
请您对当前城中村的道路交通状况打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对当前城中村的环境卫生状况打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对当前城中村的水电供应稳定性打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对当前城中村的网络通信质量打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对当前城中村公共厕所的便利性和卫生情况打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对当前城中村的日常治安管理打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对当前城中村周边购物买菜的便利性打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
城中村改造后如果租金上涨，您是否愿意继续留在此居住并使用相关设施
完全不愿意，会直接搬走
小幅上涨（涨租10%以内）能接受，愿意留下
中幅上涨（涨租10%-30%）能接受，愿意留下
只要能改善环境，大幅上涨也能接受愿意留下
说不清楚，看情况
您认为城中村公共设施最需要改进的地方是哪些（可多选）
拓宽道路，改善停车条件
增加公共厕所，提升卫生水平
优化垃圾分类清运，改善环境
升级改造给排水和供电设施
增加休闲健身和儿童游乐场地
完善消防设施，提升安全性
增加快递代收、便民商超等配套