您的年龄阶段是
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您家庭月总收入大致范围是
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
您选择居住在本城中村最主要的原因是
房租/房价低
距离工作地点近
生活便利
习惯这里的生活环境
亲友在附近
其他
请您对当前居住房屋的整体满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前居住房屋最需要改善的问题有
面积狭小
采光通风差
房屋漏水
电线线路老化
消防设施不足
卫生间/厨房设施老旧
隔音效果差
无明显问题
请您对城中村当前的治安环境满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为城中村当前治安方面存在的主要问题有
盗窃事件频发
流动人口管理混乱
监控覆盖率低
夜间照明不足
停车位乱停乱放混乱
无明显治安问题
其他
请您对城中村当前的环境卫生满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为城中村环境卫生方面最突出的问题是
垃圾清理不及时
公厕卫生差
污水乱排
占道经营导致道路脏乱
蚊虫老鼠较多
无明显问题
其他
请您对城中村当前道路交通便利性满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为城中村道路交通方面存在的主要问题有
道路狭窄拥堵
路面坑洼不平
停车位严重不足
没有公共停车场
无障碍设施缺失
无明显问题
其他
请您对当前出行到周边公共交通站点的便利性满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时主要的出行方式是
步行
自行车/电动自行车
公共汽车
地铁
网约车/出租车
自驾车
其他
请您对城中村当前周边购物便利性满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对城中村当前餐饮卫生情况满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对子女在附近入学的便利性满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对城中村周边医疗服务便利性满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否参加了基本医疗保险
是，参加了职工医保
是，参加了居民医保/新农合
没有参加任何医疗保险
您平时主要的休闲活动地点是
自己家中
城中村内的空地/广场
周边公园
附近商场
其他
您最希望城中村增加哪类公共服务设施
健身器材/运动场地
社区图书室/文化活动中心
养老服务中心
幼儿托管点
便民菜市场
公共厕所
垃圾分类投放点
停车场
其他