您的年龄
18-39岁
40-59岁
60-79岁
80岁及以上
您的居住情况
独居
仅与配偶居住
与子女及配偶共同居住
与子女共同居住
居住在养老机构
您的受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
您的主要生活来源是
退休金/养老金
子女供给
劳动收入
政府/社会补贴
其他
您个人每月平均收入大概是
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-10000元
10000元以上
您目前身体状况如何
非常好，能完全自理
较好，基本能自理
一般，部分自理
较差，完全不能自理
您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
无慢性疾病
其他
您目前更倾向于哪种养老方式
家庭养老（居家由子女/家人照料）
社区居家养老（居家，由社区提供上门养老服务）
机构养老（入住养老院/养老公寓）
医养结合养老机构
还没有考虑过
您日常生活中需要哪些照料服务（可多选）
不需要任何照料
日常起居清洁照料
助餐送餐服务
代购生活用品
出行协助
陪同就医
吃药提醒
其他
您对目前居住地周边现有养老设施的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望社区增加哪些养老服务设施（可多选）
社区日间照料中心
社区医疗卫生站
老年食堂/助餐点
老年活动中心
适老化健身设施
老年康复中心
适老化改造服务
其他
您是否能承担每月养老服务的费用
完全可以承担
基本可以承担
勉强承担
很难承担
完全承担不起
您希望养老服务的费用主要由哪方承担
个人/家庭承担大部分
政府补贴承担大部分
医保承担大部分
个人和政府按比例共同承担
您希望获得哪些医疗健康类服务（可多选）
定期免费体检
上门问诊
常见慢性病管理
康复护理服务
急救绿色通道
健康知识讲座
暂时没有需求
其他
您希望获得哪些精神文化类服务（可多选）
老年大学/兴趣课程
老年团体活动（广场舞/棋牌等）
外出游玩活动
老年心理疏导服务
不需要，其他
您是否了解适老化居家改造（比如防滑地面、扶手安装等）
非常了解
了解一点
听说过但不清楚内容
完全没听说过
您是否有居家适老化改造的需求
非常需要，近期就计划改造
有需求，但暂时没有预算
暂时不需要，未来可能需要
完全不需要
您认为目前城中村养老服务最大的问题是什么（可多选）
养老设施不足
服务价格太高
服务人员专业度不够
距离太远，交通不便
服务种类太少，满足不了需求
不清楚有哪些养老服务
资金投入不足
其他