您好！为了解城中村居民的养老需求现状，更好地完善养老服务供给，我们开展本次调研。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
您的年龄
18-39岁
40-59岁
60-79岁
80岁及以上
您的居住情况
独居
仅与配偶居住
与子女/晚辈共同居住
与其他亲友共同居住
您目前享受的养老保险类型是
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本养老保险
商业养老保险
没有任何养老保险
您当前每月的养老相关收入总和约为
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001元及以上
您的健康状况如何
非常好，生活完全自理
较好，生活基本自理
一般，部分日常生活需要帮助
较差，大部分日常生活需要他人照顾
您目前患有的慢性疾病包括（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
无慢性疾病
其他
您目前的养老方式是
居家自我养老
居家子女/配偶照顾养老
社区日间照料中心养老
机构养老
其他方式
您未来更倾向于选择哪种养老方式
居家养老，由子女照顾
居家养老，自行聘请保姆/护工
居家养老，由社区提供上门服务
社区日间照料中心养老
专业养老机构养老
其他
您目前日常生活中需要的养老服务包括（可多选）
上门助浴
上门打扫卫生
上门理发
助餐配餐
日常用药代购配送
定期健康体检
日常健康监测
生病陪护
精神陪伴聊天
文化娱乐活动
不需要任何服务
其他
您是否使用过本村/社区提供的养老服务
经常使用
偶尔使用
听说过但从未使用
完全没听说过
您对目前城中村现有养老服务的满意度如何（0分非常不满意，10分非常满意）
您能接受每月上门养老服务的支出范围是
500元及以下
501-1500元
1501-3000元
3000元以上
无法接受任何付费服务
您能接受入住专业养老机构每月的费用范围是
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5000元以上
无法接受机构付费养老
您认为当前城中村养老服务最需要改善的方面是（可多选）
增加养老服务设施场地
降低服务价格
提高服务人员专业水平
丰富服务项目类型
增加服务供给频率
改善服务态度
其他
您是否了解政府针对城乡居民推出的养老补贴政策
非常了解
了解一点
听说过但不清楚内容
完全不了解
您认为养老责任主要应该由谁承担（可多选）
自己
配偶
子女
政府
社区
工作单位
社会公益组织
其他