您好！为了解城中村居民的养老需求与现状，我们开展此次调研，您的回答将为相关养老服务优化提供重要参考。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写，感谢您的支持！
您的年龄
18-30岁
31-44岁
45-59岁
60-74岁
75岁及以上
您的居住情况
独居
仅与配偶居住
与子女/晚辈同住
与其他亲属同住
您当前月均总收入大概是多少
低于2000元
2000-4000元
4001-6000元
6001-10000元
10000元以上
您的养老主要经济来源是
自己的退休金/养老金
子女资助
政府低保/补贴
个人储蓄/投资收益
继续工作所得
您目前的健康状况存在哪些问题（可多选）
无明显健康问题
高血压/糖尿病等慢性疾病
关节骨骼类疾病
心脑血管疾病
视力/听力障碍
认知/记忆力衰退
行动不便
您日常活动的自理能力如何
完全自理
基本自理，部分活动需要协助
半自理，多数活动需要协助
完全不能自理
您目前优先选择的养老方式是
居家养老（自己居住，家人照料）
社区居家养老（社区上门提供服务）
机构养老（入住养老院等）
医养结合机构养老
其他
您认为自己居家养老，目前最大的困难是（可多选）
突发疾病无人及时发现救助
日常家务/保洁无法完成
吃饭做饭不方便
生病时无人陪护
孤独无人陪伴
专业护理服务得不到满足
经济压力大
没有明显困难
您是否听说过本城中村周边的养老服务机构
完全没听说过
听说过但不了解具体情况
了解部分机构情况
非常了解周边养老机构的信息
您了解过周边哪些类型的养老服务提供方（可多选）
公办养老院
民办养老院
社区养老服务中心
高端民营养老机构
居家养老上门服务机构
医养结合型养老机构
都没了解过
您对目前城中村周边已有的养老服务整体满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果考虑选择机构养老，您最看重哪个因素
养老机构的收费价格
机构离住所的距离
机构的医疗配套能力
机构的服务人员专业性
机构的居住环境和设施
机构的口碑评价
餐食水平
您能接受的每月机构养老费用范围是
低于2000元
2000-4000元
4001-6000元
6001-8000元
8000元以上
您希望周边社区提供哪些养老服务（可多选）
日常健康义诊
上门助浴助洁服务
助餐配餐服务
定期上门探访
文化娱乐活动
慢性病护理指导
紧急呼叫救援服务
法律咨询服务
您是否有意愿购买商业化的养老服务
完全没有意愿
暂时没想过
有一定意愿，会根据价格选择
已经在使用商业化养老服务
您获取养老服务信息的主要渠道是
亲友邻居介绍
社区工作人员通知
网络平台（短视频/公众号等）
线下广告宣传
自己实地探访了解
您觉得当前城中村养老服务最需要改善的地方是（可多选）
降低收费价格
增加养老服务供给点位
提升服务人员专业水平
完善医疗配套
改善居住设施条件
丰富养老服务种类
加强信息宣传透明度