您的年龄
18-39岁
40-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的居住情况
独居
仅和配偶居住
和子女及配偶共同居住
和子女居住（无配偶）
和其他亲属居住
您的主要生活来源
退休金/养老金
子女供养
个人劳动收入
政府低保/救助
其他
您当前每月总收入大概在什么范围
低于2000元
2000-3999元
4000-5999元
6000-9999元
10000元及以上
您目前的健康状况如何
身体健康，无慢性疾病
基本健康，患1种慢性疾病
一般，患2-3种慢性疾病
较差，患多种慢性疾病或行动不便
您目前是否有日常生活需要他人照料的情况
完全不需要，生活能自理
偶尔需要，部分轻家务需要帮助
经常需要，多数日常活动需要照料
完全需要，全程依靠他人照料
您当前享受的养老保障类型是
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本养老保险
商业养老保险
没有任何养老保障
不清楚
您更倾向于哪种养老方式
居家养老，由家人照料
居家养老，聘请专业上门护理人员
居家养老，社区提供日间照料服务
入住养老院/养老机构
和邻居朋友结伴互助养老
其他
您目前日常获取养老相关信息的渠道有哪些（可多选）
社区通知公告
子女晚辈告知
抖音/微信等网络平台
邻居朋友介绍
社区工作人员宣讲
其他
您认为自己现阶段最需要的养老服务是哪些（可多选）
日常上门助浴、理发、清洁等生活照料
上门测血压血糖、基础问诊等基础医疗护理
慢病管理、用药提醒服务
紧急呼叫/应急救援服务
日间托管照料服务
精神陪伴聊天、文化娱乐活动
助餐配餐服务
康复护理服务
临终关怀服务
暂时没有需求
如果周边社区提供有偿日间照料养老服务，您是否愿意参与
非常愿意
愿意尝试
不确定，要看价格
不太愿意
完全不愿意
您能接受每月在养老服务上的消费支出范围是
不接受额外付费，希望免费
100-499元
500-999元
1000-1999元
2000元及以上
您所在城中村目前社区提供的养老配套设施是否能满足您的需求
完全满足
基本满足
一般，满足部分需求
几乎不满足
完全没有相关配套，不清楚
您认为城中村当前养老配套最缺哪类设施（可多选）
社区老年食堂/助餐点
社区日间照料中心
老年活动广场/活动室
社区医疗点/康复中心
无障碍设施（扶手、坡道等）
应急呼叫装置
其他
您是否了解政府针对老年人推出的养老补贴政策
非常了解
了解一点
听说过但不清楚内容
完全没听说过
如果推出居家上门养老服务，您最看重服务的哪一点
服务价格便宜
服务人员专业可靠
服务响应速度快
服务内容匹配需求
服务人员干净整洁有素质
如果社区组织集体养老相关活动，您愿意参加哪些类型（可多选）
健康体检/健康知识讲座
老年文体活动（下棋、唱歌、广场舞等）
老年智能手机使用教学
节日聚餐集体活动
养老政策宣讲会
基本都不愿意参加
您对智能化养老设备（比如智能手环、跌倒报警器、智能血压计等）的接受程度如何
非常愿意使用，觉得很实用
愿意尝试，能接受操作简单的
不太愿意，觉得不会用
完全不愿意，觉得没必要
您的子女多长时间会探望您一次
每天都见面
每周1-3次
每月1-3次
每季度1-2次
半年及以上一次