您的年龄
40岁及以下
41-59岁
60-79岁
80岁及以上
您的居住情况
独居
仅与配偶居住
与子女/晚辈共同居住
与其他亲友共同居住
您目前的月收入（含养老金、退休金）大概为
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
无固定收入
您当前的身体健康状况整体如何
非常好，无慢性疾病
比较好，偶尔有小病痛
一般，患有1-2种慢性疾病
较差，长期需要人照顾
您当前的养老方式是
居家家庭养老，由子女照顾
居家自主养老，自己照顾自己
居家聘请保姆/护工照顾
社区日间照料中心养老
机构养老
其他方式
您目前生活中主要依靠谁养老
自己
配偶
子女
孙辈
亲戚朋友
政府/社区福利
其他
您是否参与了基本养老保险
是，城镇职工养老保险
是，城乡居民养老保险
没有参保
请对您对目前城中村周边养老服务设施的整体满意程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前需要的养老服务包括哪些
日常起居照料服务
上门医疗卫生服务
日常健康检查/保健服务
精神文化娱乐活动
心理疏导/关怀服务
助餐配餐服务
助行、助洁、助购服务
紧急救援服务
长期护理服务
暂时没有需要
如果您需要居家上门养老服务，您能够接受的单次服务价格是
50元以内
51-100元
101-200元
200元以上
无法接受付费上门服务
您是否愿意选择进入专业养老机构养老
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意，只愿意在家养老
若选择养老机构，您最看重的因素是
收费价格
服务专业度
距离居住地远近
环境设施条件
口碑评价
您觉得当前城中村养老服务最突出的问题是
养老设施数量不足
服务价格太高
服务人员专业度不够
距离太远不方便
服务项目不符合需求
没发现明显问题
您认为社区（村）应该优先完善哪些养老相关服务
建设社区养老活动中心
增设社区老年食堂
增加居家上门服务供给
组织老年兴趣活动
开展老年健康免费讲座
完善紧急呼叫救援设施
培训养老服务护理人员
您希望社区增加哪些适合老年人的文化活动
广场舞/健身操类活动
书法绘画/棋牌类兴趣班
老年大学相关课程
外出观光游玩活动
节日主题联谊活动
不希望增加这类活动
您在养老方面最大的顾虑是
经济费用不足
没人照顾
医疗服务得不到保障
精神孤独
没有合适的养老场所
其他
您如果听身边亲友推荐过某养老服务，会更倾向选择它吗
一定会，口碑优先
大概率会，会再做一些了解
不一定，还是会自己多对比
完全不会，只相信自己的判断
您体验过的城中村周边养老服务中，您觉得口碑最好的是哪一家？可以简单说说原因
对于改善城中村居民的养老服务，您还有哪些其他的建议和需求？