您的年龄阶段
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的职业
企业普通员工
企业管理者
个体工商户/自由职业者
退休人员
学生
无业/待业
其他
您在当前城中村居住的时长
不到1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您目前居住的房屋面积大约是
15平方米以下
16-30平方米
31-50平方米
51-80平方米
80平方米以上
您通常的上床睡觉时间是
21:00之前
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-次日00:00
次日00:00-次日01:00
次日01:00之后
您通常的起床时间是
5:00之前
5:00-6:00
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00-9:00
9:00之后
您平均每天的睡眠时间大概是
少于4小时
4-5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
请您对自己整体睡眠质量进行评分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否经常出现入睡困难的情况
几乎每天
一周4-5次
一周2-3次
一周1次及以下
几乎不会
您是否经常夜间容易醒来（非起夜）
几乎每天
一周4-5次
一周2-3次
一周1次及以下
几乎不会
您是否经常早醒且无法再次入睡
几乎每天
一周4-5次
一周2-3次
一周1次及以下
几乎不会
您认为影响您睡眠的主要环境因素有哪些（可多选）
周边道路车辆噪音
村内人员活动噪音
邻居生活噪音
蚊虫叮咬
室内温度不适
采光不合理影响睡眠节律
周边异味影响
治安不安全导致精神紧张
房屋潮湿发霉
其他
村内的噪音是否会严重干扰您的睡眠
完全不会，几乎没噪音
偶尔有，但不影响睡眠
有一定影响，会偶尔被吵醒
影响较大，经常被吵醒导致睡眠不足
非常严重，长期无法正常入睡
您居住区域夜间的治安情况是否会让您入睡时感到不安
完全不会，很安全
偶尔会有一点担心，但不影响睡眠
经常担心，会一定程度影响入睡
非常不安，严重影响睡眠
您是否会因为城中村租金相对便宜而接受较差的睡眠环境
完全接受
勉强接受，暂时没有更好选择
不太接受，但没办法
完全不接受，正在计划搬家
您是否因为长期睡眠不好出现了情绪或健康问题
没有任何问题
偶尔会情绪烦躁
经常焦虑情绪差
已经出现明显的身体健康问题
您是否曾经向相关部门反映过城中村影响睡眠的环境问题
从来没有想过反映
想反映但不知道找哪里
反映过，但问题没有得到解决
反映过，问题得到了部分改善
反映过，问题已经完全解决
您自己尝试过哪些方式改善睡眠（可多选）
佩戴耳塞/眼罩
更换隔音更好的窗户
使用助眠产品（香薰、助眠仪等）
服用助眠药物/保健品
调整作息时间
运动调理
没有尝试过任何方法
其他
您是否有计划在一年内搬离当前城中村，改善居住及睡眠环境
肯定会搬
有搬离的打算，还在攒钱
暂时不搬，暂时观望
肯定不会搬，长期居住在这里
您对改善城中村居住环境、提升居民睡眠质量有什么具体的意见或诉求？