您的年龄是
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上
您平时是否有定期体检的习惯
是，每年至少1次
偶尔，2-3年1次
从不，只有不舒服才去医院
您日常有轻微身体不适时，优先选择去哪里就诊
社区卫生服务中心/社区卫生站
周边私立诊所
二级/三级公立医院
自行购药处理
您家距离最近的社区医疗卫生机构的步行时间大概是
10分钟以内
11-20分钟
21-30分钟
30分钟以上
您认为当前社区周边医疗卫生机构的数量是否足够
足够，完全满足需求
基本满足，偶尔需要排队
不足，经常找不到可就诊的机构
严重不足，需要远距离就医
请您对社区医疗卫生机构的交通便捷程度打分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区医疗卫生机构的挂号预约便捷程度打分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否能通过线上渠道预约到社区医疗卫生机构的号源
每次都可以
大部分时候可以
偶尔可以
从来不行，只能线下挂号
社区医疗卫生机构的开诊时间是否和您的空闲时间匹配
完全匹配，随时都能去
基本匹配，大部分时候可以去
不太匹配，只有周末才有空去但机构不上班
完全不匹配，只能请假去就诊
您去社区医疗卫生机构遇到过哪些问题（可多选）
距离太远，出行不便
号源紧张，挂不到想要的号
医生资质不足，看不了对应病症
常用药品不全，买不到需要的药
检查设备不全，需要转去大医院
停车困难，没有公共交通直达
收费不透明，医保报销不方便
当您需要接种疫苗时，是否可以在社区医疗卫生机构方便地预约接种
非常方便，随时预约随时打
比较方便，等待1-3天就能接种
不太方便，需要等待1周以上
非常不方便，只能去很远的接种点
您是否接受过社区医疗卫生机构提供的上门医疗服务（如慢病随访、换药、康复护理等）
经常使用，非常方便
使用过一次，体验还可以
听说过但没有用过
从来没有听说过这个服务
对于需要长期开药的慢性病，您是否可以在社区医疗卫生机构开到所需的全部药品
完全可以，所有药都能开到
大部分可以，只有少数药需要去大医院开
少数可以，大部分药都要去大医院开
完全不行，社区没有需要的药
请您对当前社区医疗资源的整体可及性打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果社区增加夜间诊疗服务，您是否会使用
会经常使用
偶尔会使用
基本不会使用
完全不会使用
您认为社区最需要增加哪类医疗资源（可多选）
全科门诊
慢性病专科门诊
中医理疗服务
口腔诊疗服务
心理辅导服务
儿童疫苗接种服务
老年人康复护理服务
急救站点