您的年龄是
40岁及以下
41-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的居住情况是
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
与其他亲友同住
您目前的月收入（含养老金）范围是
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
您的健康状况整体如何
非常好，无慢性疾病
较好，有轻度慢性疾病不影响生活
一般，有慢性疾病需要长期服药
较差，日常生活需要他人协助
很差，长期卧床无法自理
您目前患有以下哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
精神类疾病（如抑郁症、阿尔茨海默病等）
无慢性疾病
其他
您目前日常生活是否需要他人照料
完全不需要，生活完全自理
偶尔需要协助
部分日常生活需要长期照料
完全需要他人照料
您目前主要的照料人是
配偶
子女/儿媳/女婿
孙辈
保姆/护工
社区工作人员
目前无固定照料人
其他
您更倾向于哪种养老方式
居家养老（由家人在家照料）
社区居家养老（由社区上门提供养老服务）
机构养老（入住养老院、养老公寓）
医养结合养老机构养老
其他
您目前已经在享受哪些社区养老服务（可多选）
社区老年食堂/助餐服务
上门保洁/家务服务
上门理发/助浴服务
社区健康监测/义诊服务
社区上门医疗护理服务
老年文化娱乐活动
日间照料中心托养服务
紧急呼叫救援服务
精神慰藉/心理疏导服务
从未享受过社区养老服务
其他
您对目前社区已提供的养老服务整体满意度如何（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解本社区推出的各项养老服务政策
非常了解
了解一部分
听说过但不清楚具体内容
完全不了解
您认为社区养老服务最需要优先完善哪几个方面（可多选）
降低服务价格，提高性价比
增加服务项目供给
提高服务人员专业水平
增加服务上门频次
完善医疗护理配套服务
改善养老服务场所环境
其他
您未来最需要社区提供哪些养老服务（可多选）
助餐服务（配餐/送餐上门）
日常家政服务（保洁、洗衣等）
个人护理服务（助浴、理发等）
健康管理服务（定期体检、慢病监测等）
医疗护理服务（上门打针、换药、康复护理等）
紧急救援服务
日间照料托养服务
长期全托养老服务
文化娱乐服务（老年大学、兴趣活动等）
精神陪伴/心理疏导服务
法律咨询与维权服务
适老化改造服务（家中扶手、防滑改造等）
其他
如果社区提供有偿养老上门服务，您能接受的每月服务支出范围是
500元及以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3000元以上
您目前使用智能手机的熟练程度如何
非常熟练，可以独立使用各类APP
基本熟练，可以进行视频通话、扫码等基础操作
不太熟练，只能接打电话
完全不会使用智能手机
您是否愿意通过线上小程序/APP预约社区养老服务
愿意，会自己操作预约
愿意，但需要家人帮忙操作
不愿意，习惯电话预约或者线下预约
无所谓哪种方式
您向其他居民推荐本社区养老服务的可能性有多大（0分完全不推荐，10分非常推荐）