尊敬的居民朋友，您好！为了更好地了解本社区居民的养老需求，优化社区养老服务，我们开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于调研分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！
您的年龄
40岁及以下
41-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住状况是
独居
仅与配偶居住
与子女/晚辈共同居住
住在养老机构
您目前主要的生活来源是
退休养老金
子女资助
个人工作收入
政府低保/补贴
其他
您目前的身体健康状况整体如何
非常好，基本无疾病
较好，有轻微慢性疾病不影响生活
一般，需要长期服药控制病情
较差，日常生活部分需要他人照料
很差，日常生活完全需要他人照料
您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节疾病/骨质疏松
呼吸系统疾病
胃肠道疾病
眼部疾病
无慢性疾病
其他
您更偏好哪种养老方式
居家养老，由家人照顾
居家养老，由社区提供上门服务
社区日间照料中心，白天托管晚上回家
入住专业养老机构
其他
您日常生活中最需要帮助的事项有哪些（可多选）
日常饮食做饭
打扫卫生等家务
外出代购代办
就医陪同
日常清洁洗澡
健康监测护理
紧急情况救助
精神陪伴聊天
不需要任何帮助
您希望社区提供哪些养老服务项目（可多选）
上门助浴助洁服务
社区老年食堂/配餐服务
日常健康监测/慢病管理
上门护理服务
定期免费体检
就医绿色通道/陪诊服务
紧急呼叫救援服务
老年文化娱乐活动
法律咨询服务
心理疏导/精神陪伴服务
老年大学/兴趣培训课程
短期托养喘息服务
其他
如果社区开设老年食堂，您的使用意愿如何
每周会使用3次以上
每周会使用1-2次
偶尔会使用（每月几次）
不会使用
您能接受的社区老年食堂单次用餐价格范围是
10元以内
11-15元
16-20元
20元以上
没有需求不关注
如果社区提供上门养老服务，您能接受的单次服务价格是
30元以内
31-50元
51-80元
81-100元
100元以上
没有需求不关注
您是否了解当前本社区已经提供的养老服务
非常了解
了解一点
听说过但不清楚内容
完全不知道
您对目前本社区已有的养老服务是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
没使用过不清楚
您获取养老服务相关信息的主要渠道是（可多选）
社区公告/宣传栏
社区工作人员通知
子女晚辈告知
邻居朋友介绍
手机网络/公众号
电视报纸
其他
您感兴趣的社区老年文化活动有哪些（可多选）
唱歌/合唱活动
棋牌类活动
健身操/广场舞
书法绘画摄影
手工制作
旅游/近郊出行
健康知识讲座
都不感兴趣
其他
您目前在养老方面最担心的问题是
经济负担重，看不起病
突发疾病没人及时救助
生活不能自理没人照顾
孤单没有人陪伴
养老服务质量不好
没有特别担心的问题
其他