您的年龄阶段是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您是否为本社区常住居民？
是，居住满6个月以上
是，居住不满6个月
不是，只是临时居住
不是，仅偶尔到访
您平时关注哪些类型的健康信息？（可多选）
慢性病预防控制
饮食营养
运动健身
心理健康
传染病预防
妇幼保健
老年保健
急救知识
其他
您获取健康知识的主要渠道是？
社区健康宣传
短视频/社交媒体
医院/社区卫生服务中心医护人员
电视广播
书籍报纸
家人朋友分享
专业健康科普平台
其他
您是否会主动定期了解自己的健康状况？
一定会，定期主动了解
偶尔会，身体不舒服才了解
很少会，没关注过
从来不会
您是否有定期体检的习惯？
每年定期体检1次及以上
每2-3年体检一次
身体不舒服才会去体检
几乎从不体检
您是否已经建立了个人健康档案？
已经在社区建立了，并且定期更新
已经建立了，但从来没更新过
听说过但还没有建立
完全没听说过个人健康档案
您日常生活中保持了哪些健康习惯？（可多选）
规律作息，不熬夜
坚持每周运动3次及以上
均衡饮食，少盐少糖少油
不抽烟不酗酒
规律服用慢性病药物
保持乐观情绪，主动调节压力
以上都没有，生活习惯不太健康
当出现轻微身体不适时，您通常会怎么做？
先自行查询资料判断处理
联系社区家庭医生咨询
直接去医院挂号就诊
先扛着，严重了再处理
其他
您对社区提供的健康管理服务了解吗？
非常了解
了解一部分
听说过但不了解具体内容
完全没听说过
您是否接受过社区健康服务工作人员提供的服务？
经常接受
偶尔接受过
听说过但从来没接受过
完全不知道有这类服务
请您对社区健康服务工作人员的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区健康服务工作人员的专业能力进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区健康服务工作人员的响应效率进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
社区健康服务工作人员是否会主动告知您免费健康服务项目？
每次都会主动告知
偶尔会告知
从来不会主动告知，需要我自己问
不清楚
您对社区健康服务工作人员提供的健康指导内容是否满意？
您认为社区健康服务工作人员哪些方面做得比较好？（可多选）
服务热情耐心
专业知识扎实
解决问题高效
沟通清晰易懂
主动跟进健康状况
没有做得好的地方
您认为社区健康服务工作人员目前还存在哪些不足？（可多选）
专业能力不足，解答不准确
服务态度差，不够耐心
响应不及时，找不到人
服务内容单一，满足不了需求
主动服务意识弱
没有明显不足