您的年龄阶段
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您目前的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与父母同住
与亲友合租
其他
您的职业类型
在校学生
企业/公司职员
机关/事业单位工作人员
自由职业者
离退休人员
无业/待业
其他
您的家庭月均总收入水平
3000元及以下
3001-6000元
6001-10000元
10001-20000元
20000元以上
请您对目前自身的整体心理健康状态打分（1分代表非常差，10分代表非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
近一个月内，您的睡眠质量如何
非常好，入睡快且睡得香
还可以，偶尔失眠
不太好，经常入睡困难或早醒
非常差，基本无法正常休息
您目前面临的主要心理压力来源是（可多选）
工作/学业压力
经济压力
家庭关系问题
人际关系问题
身体健康问题
就业/发展压力
养老压力
没有明显压力来源
其他
当您出现心理情绪问题时，您通常会选择哪些方式调节（可多选）
自我调节消化
向家人朋友倾诉
运动娱乐转移注意力
通过网络内容自行疏导
寻求社区免费心理咨询服务
付费寻求专业心理咨询帮助
暂时没有应对方法
其他
您是否认为专业心理健康服务对改善情绪问题是有必要的
非常有必要
有一定必要
可有可无
完全没有必要
不确定
如果社区提供单次付费的专业心理健康咨询服务，您是否有意愿尝试
非常愿意尝试
可以考虑尝试
不确定
不太愿意尝试
完全不会尝试
您能够接受的社区单次面对面专业心理咨询的价格范围是
50元及以下
51-100元
101-200元
201-300元
301-500元
500元以上
如果是线上视频心理咨询，您能接受的单次价格范围是
30元及以下
31-80元
81-150元
151-250元
251-400元
400元以上
您更倾向于选择哪种付费方式
单次付费，按次结算
购买10次以内的套餐
购买10次以上的年度套餐
只使用免费服务，不会付费
同样资质的咨询师，价格比您预期略高时，您会选择
依然会购买，有需求就会付费
会犹豫，对比多家后再决定
放弃购买，寻找更便宜的选项
只有免费的才会尝试
如果心理咨询价格降低，您是否会增加接受服务的频率
肯定会
可能会
不确定
不太会
肯定不会，本来也不需要
您认为心理健康咨询服务的定价最应该参考哪个因素
咨询师的专业资质和经验
服务时长
服务形式（线上/线下）
社区运营成本
居民普遍的承受能力
您是否愿意为拥有10年以上经验的资深心理咨询师支付更高价格
非常愿意，专业能力更重要
可以接受比新手咨询师略高的价格
只接受和新手咨询师差不多的价格
不会，只选价格低的
您认为制约您付费接受心理健康服务的主要因素有哪些（可多选）
价格太高，负担不起
对心理健康服务不了解，不信任效果
觉得自己不需要专业帮助
不好意思去咨询，怕被议论
找不到合适靠谱的咨询师
社区没有提供相关服务
其他