您的年龄区间
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您的职业类型
在校学生
企业/公司职员
机关/事业单位工作人员
自由职业者
个体经营者
退休人员
待业/无业
其他
您的家庭月总收入区间
3000元及以下
3001-8000元
8001-15000元
15001-30000元
30000元以上
近一个月，您整体的情绪状态如何
非常好，大部分时间都很愉悦平静
比较好，偶尔会有烦躁低落
一般，一半时间情绪平稳一半时间不好
比较差，经常感到烦躁低落
非常差，几乎一直处于负面情绪中
近一个月，您是否容易出现入睡困难或睡眠质量不佳的情况
近一个月，您感受到的学习/工作压力程度是
完全没有压力
压力较小，在可承受范围
压力中等，偶尔感到吃力
压力较大，经常感到焦虑
压力非常大，已经难以承受
您是否愿意和身边亲友倾诉自己的心理困扰
非常愿意，可以得到很好的支持
愿意倾诉，但得不到太多帮助
不太愿意，担心不被理解
完全不愿意，不想让别人知道
您是否有过主动寻求专业心理帮助的经历
多次寻求过帮助
有过1-2次经历
从未寻求过，但有过想法
从未寻求过，也没有想法
请对您目前的整体心理健康状态打分（1分最差，10分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区提供的老年/助残福利服务满意吗
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
未享受过相关服务
您对社区组织的文化休闲活动满意吗
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
从未参与过社区活动
您对社区医疗卫生相关服务（如义诊、健康讲座等）满意吗
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
未享受过相关服务
您认为目前社区福利服务存在哪些问题
覆盖人群不全
服务种类太少
宣传不到位不知道有相关服务
服务人员态度不好
服务质量不高
申请流程太复杂
没有明显问题
其他
您是否了解社区可以提供的心理健康相关服务
非常了解
大概了解
听说过，但不清楚内容
完全不知道
您希望社区新增哪些心理健康相关服务
免费心理健康讲座
一对一公益心理咨询
心理放松团体活动
亲子/家庭心理辅导
线上心理科普推送
不需要新增这类服务
其他
说说您目前在生活中遇到的最大心理困扰是什么？（可保密不填写）