您的年龄
40岁及以下
41-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住情况是
独居
仅与配偶居住
与子女/晚辈同住
和其他亲属同住
您目前的身体状况如何
身体健康，能自理日常所有活动
偶有小疾，基本可以自理
有慢性疾病，部分活动需要协助
行动不便，大部分活动需要专人照料
您当前选择的养老方式是
居家养老，自行照料
居家养老，由家人子女照料
居家养老，聘请住家保姆/护工
社区日间照料中心养老
机构养老院养老
其他
您是否有长期照料需求
完全不需要
偶尔需要少量协助
长期需要基础生活照料
长期需要专业医疗护理照料
您日常生活中最需要的上门照料服务有哪些（可多选）
上门清洁保洁
上门助浴理发
日常代购跑腿
餐食配送服务
基础健康监测
专业康复护理
陪同就医取药
精神陪伴聊天
您是否了解本小区提供的养老相关福利与服务
非常了解
了解一些
仅听说过，不清楚具体内容
完全不知道
您对本小区目前提供的养老基础配套设施（如无障碍通道、休息座椅、电梯等）满意度如何？0分非常不满意，10分非常满意
您对本小区目前提供的养老相关福利的整体满意度如何？0分非常不满意，10分非常满意
您对小区养老福利的以下几个维度分别打分（1星最低，5星最高）- 福利覆盖范围
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对小区养老福利的以下几个维度分别打分（1星最低，5星最高）- 福利申请便捷度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对小区养老福利的以下几个维度分别打分（1星最低，5星最高）- 服务人员专业度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对小区养老福利的以下几个维度分别打分（1星最低，5星最高）- 服务响应速度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为小区目前养老福利最需要改进的地方有哪些（可多选）
增加养老服务项目种类
降低收费标准
提高服务人员专业水平
增加服务人员数量
简化申请办理流程
增加适老化硬件改造
加强养老知识宣传
如果小区推出付费的专业养老上门服务，您的接受程度是
非常愿意尝试
可以接受，根据需求选择
不确定，需要了解价格后再决定
不太能接受，更愿意自己解决
完全不能接受
您每月能承受的小区养老服务费用范围是
500元以内
500-1000元
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
不需要付费服务
您希望小区新增哪类养老相关活动（可多选）
老年健康养生讲座
老年兴趣社团（书法、舞蹈、棋牌等）
老年防诈骗知识宣传
适合老年人的短途出游
节日敬老慰问活动
老年智能手机使用教学
您认为小区还需要完善哪些适老化硬件改造（可多选）
楼道加装扶手
公共卫生间加装安全扶手
小区路面平整防滑处理
增加夜间公共照明亮度
楼栋加装电梯
增加小区休憩点
紧急呼叫装置入户
您获取小区养老福利信息的主要渠道是
小区公告栏
物业工作人员通知
子女/邻居告知
小区业主群
小区公众号
从未获取过相关信息
如果您子女不在本地，遇到养老需求您会优先选择谁协助解决
小区物业/社区服务中心
亲戚朋友
专业第三方养老服务机构
其他