您的年龄
50岁以下
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的居住情况
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
和其他亲属同住
您的子女探望频率
几乎每天都见
每周1-3次
每月1-3次
半年1次
半年以上一次
您当前的身体状况如何
完全健康，能自理
有轻微慢性病，不影响自理
需要他人部分协助生活
完全无法自理
您目前主要的养老方式是
居家自我养老
居家由家人照顾养老
居家请保姆照顾
社区日间照料中心养老
机构养老
您日常获取养老服务信息的渠道有哪些
小区物业通知
社区公告
子女告知
同龄邻居介绍
网络媒体
其他
您对本小区目前已有的养老配套设施是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
不清楚小区有养老配套
您对小区现有无障碍设施（坡道、扶手、电梯等）的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
小区没有这类设施
您对小区现有社区医疗服务（如义诊、测血压血糖等）的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
从未享受过
您对小区老年文体活动（如广场舞、书画班、棋类活动等）开展情况的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
没有相关活动
您对小区提供的老年餐配送/堂食服务的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
小区没有这项服务
您对小区上门家政清洁服务的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
从未使用过
您对小区上门护理服务的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
从未使用过
若您需要紧急求助，您对小区响应速度是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
从未使用过
您认为目前小区养老服务最需要改进的方面是哪些
增加养老配套设施
提升服务人员专业水平
降低服务收费
增加服务项目种类
提高响应速度
改善服务态度
其他
您是否愿意付费购买小区提供的专业化养老服务
非常愿意
愿意
看价格和服务内容再决定
不太愿意
完全不愿意
您每月能承受的养老服务消费金额范围是
1000元以内
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
暂时没有消费计划
您目前最需要的养老服务项目有哪些
生活照料类（清洁、洗衣、做饭）
医疗护理类（慢病管理、上门换药、康复护理）
精神慰藉类（聊天陪伴、心理疏导）
文化娱乐类（老年课程、集体活动）
紧急救援类（一键呼救、定时巡访）
助餐服务（老年餐、配送）
出行协助类（陪诊、代购）
您更倾向于选择哪种形式的养老服务
居家上门服务
社区日间照料中心白天托管
全托养老机构
其他