您的年龄是
40岁及以下
41-59岁
60-79岁
80岁及以上
您目前的居住情况是
独居
仅和配偶居住
和子女孙辈同住
和其他亲友同住
您目前的身体状况如何
身体健康，能完全自理
身体一般，基本能自理
身体较差，部分需要他人照料
身体很差，完全需要他人照料
您目前每月可用于养老的总支出大概是
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-10000元
10000元以上
您现阶段最倾向的养老方式是
居家养老，依靠自己和家人照顾
居家养老，聘请上门护工照顾
小区嵌入式养老中心日间照料
入住专业养老机构
其他方式
您目前已经在享受的养老相关服务有哪些
社区免费健康体检
上门清洁打扫服务
上门助浴理发服务
上门医疗护理服务
社区日间托老服务
老年餐配送服务
紧急救援呼叫服务
文体娱乐活动服务
暂时没有享受任何相关服务
您最迫切需要的养老服务是哪些
日常健康监测/慢病管理服务
上门生活照料（清洁、助浴、送餐等）
专业医疗护理服务
紧急救援服务
精神陪伴/心理疏导服务
老年文化娱乐活动
适老化改造服务（扶手、防滑等）
长期托养照护服务
您是否了解本小区提供的养老相关服务
完全不了解
听说过但不了解具体内容
了解部分服务内容
非常清楚所有服务内容
您对本小区目前养老服务的整体覆盖情况满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本小区养老服务人员的专业能力满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本小区养老服务的响应速度满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本小区养老服务的收费标准满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本小区养老服务场所的环境和设施满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意为本小区提供的有偿养老服务付费
完全不愿意，希望全免费
如果价格合理可以接受
只要服务好，愿意付费
已经在付费使用，认可当前定价
如果小区开设老年助餐服务，您的使用意愿如何
几乎不会使用
偶尔会使用
每周都会使用
每天都会使用
如果小区开设日常健康监测服务，您的使用意愿如何
几乎不会使用
偶尔会使用
每周都会使用
每天都会使用
如果小区组织老年文体活动，您的参与意愿如何
几乎不会参与
偶尔会参与
经常愿意参与
每次都会参与
您认为当前小区养老服务最主要的问题是什么
服务种类太少，满足不了需求
服务质量差，不够专业
价格太高，负担不起
服务响应慢，预约不方便
设施环境差，体验不好
宣传不到位，不知道有这些服务
暂时没有发现明显问题
您希望小区新增哪些类型的养老服务设施
老年活动中心/棋牌室
社区康复理疗室
老年日间照料中心
助餐食堂
适老化健身区域
无障碍通道/公共扶手设施
急救呼叫点位
您向其他有养老需求的业主推荐本小区现有养老服务的可能性有多大？（0分完全不愿意推荐，10分非常愿意推荐）
您对提升本小区养老服务质量还有什么其他的意见或建议