尊敬的业主您好，为了更好地了解本小区业主的养老需求，为社区优化养老配套服务提供参考，特开展本次问卷调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您放心填写，感谢您的支持与配合！
您的年龄
40岁以下
40-49岁
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住状态是
独自一人居住
与配偶共同居住
与子女/孙辈共同居住
与其他亲友共同居住
子女探望您的频率大概是
几乎每天
每周1-3次
每月1-3次
每季度1-2次
更少/几乎不探望
您目前的身体状况如何
非常好，能完全自理，无慢性疾病
较好，基本能自理，有轻微慢性疾病
一般，部分生活内容需要协助
较差，大部分生活内容需要他人照顾
非常差，完全不能自理
您当前主要的养老方式是
居家自我照顾
居家由家人照顾
居家聘请住家保姆/护工
社区日间照料中心托养
机构养老
其他
您目前已经参与过哪些社区养老相关服务
社区免费健康体检
社区老年健康讲座
社区老年文娱活动
社区助餐/配餐服务
社区上门保洁服务
社区上门理发服务
社区居家护理服务
从未参与过任何相关服务
您是否考虑过未来更换养老方式
已经在计划更换
有考虑，但还没有具体计划
暂时没有考虑
不打算更换
您认为养老生活中最需要解决的需求有哪些
健康医疗服务需求
日常饮食帮助需求
生活起居照料需求
精神文化娱乐需求
情感陪伴需求
应急救助需求
出行协助需求
法律咨询服务需求
如果社区开设助餐服务，您是否有意愿使用
非常愿意，经常会使用
愿意，偶尔会使用
不确定，看价格和口味
不太愿意，自己做饭更方便
完全不愿意
对于社区助餐服务，您能接受的单次午餐价格范围是
10元以内
11-15元
16-20元
21-30元
不考虑价格，只看重品质
如果社区提供上门清洁打扫服务，您是否有需求
每周都需要
每两周需要一次
每月需要1-2次
偶尔需要，没有固定频率
完全不需要
您是否需要定期上门的健康监测服务（如测血压、血糖等）
非常需要，每周至少一次
需要，每月1-2次
偶尔需要
不需要，自己可以去医院检查
如果社区组织老年兴趣活动（如书法、合唱、广场舞、手工等），您的参与意愿是
非常愿意，每周都参加
愿意，每月参加几次
感兴趣但不一定会参加
完全不愿意参加
您感兴趣的社区老年文娱活动类型有哪些
文艺类（书法、绘画、唱歌等）
运动类（广场舞、太极、健步走等）
益智类（下棋、麻将、手工等）
兴趣游学类（近郊短途游玩、主题参观等）
养生分享类（健康讲座、养生体验等）
都不感兴趣
您是否了解本小区周边的养老服务设施位置和服务内容
非常了解
大概了解一点
听说过，但不清楚具体内容
完全不知道
如果小区增设养老服务专区，您最希望增加哪类配套
老年休闲活动中心
社区医疗康养站
老年食堂
无障碍设施改造（坡道、扶手等）
应急呼叫设备安装
您当前每月可用于养老相关服务的预算大概是多少
1000元以内
1001-3000元
3001-5000元
5001-10000元
10000元以上
您目前的养老费用主要来自哪里
自身退休金/养老金
子女提供
积蓄/投资收入
政府补贴
其他来源
您认为目前社区养老服务最缺少的是什么
专业的医护人员
价格合理的服务项目
贴心人性化的服务细节
充足的活动场地
多样化的服务内容
便捷的服务申请渠道