您的年龄段
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的职业类型
企业职员
机关事业单位工作人员
个体经营者
自由职业者
退休人员
学生
待业/无业
其他
您认为近半年来自己整体的心理健康状态如何
非常好，轻松愉悦
比较好，整体稳定
一般，偶尔有情绪困扰
比较差，经常出现负面情绪
非常差，难以自我调节
给自己最近一个月的情绪状态打分（1分表示情绪非常差，10分表示情绪非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
近一个月，您经常出现的负面情绪有（可多选）
焦虑/紧张
抑郁/低落
愤怒/烦躁
孤独/无助
疲惫/麻木
愧疚/自责
没有明显负面情绪
其他
负面情绪是否已经影响到您的日常生活
完全没有影响
轻微影响
中度影响
严重影响
不确定
您是否存在睡眠方面的困扰
完全没有
偶尔有（每月1-3次）
经常有（每周1-3次）
几乎每天都有
近三个月，您的人际关系（家庭、邻里、朋友等）是否让您感到压力
面对压力和负面情绪时，您目前通常会怎么处理
自我调节消化
向家人朋友倾诉
通过娱乐活动转移注意力
放任不管，硬扛着
寻求专业心理帮助
其他
您认为自己调节负面情绪的能力如何
完全无法调节
调节能力较差，需要外界帮助
调节能力一般，偶尔可以自我缓解
调节能力较好，大部分情况可以自我缓解
调节能力很好，很少被负面情绪困扰
您之前是否接触过心理咨询或心理健康相关服务
定期接受专业心理咨询
偶尔接受过专业心理咨询
参加过线上/线下心理健康讲座
只通过网络了解过相关知识
从未接触过
您是否有获取专业心理健康服务的需求
有明确且迫切的需求
有需求，但暂时还没计划
不确定，可以尝试了解
暂时没有需求
完全没有需求
您感兴趣的心理健康服务形式有哪些（可多选）
一对一专业心理咨询
团体心理疏导活动
心理健康知识讲座
线上心理健康科普课程
心理测评服务
冥想/放松类身心活动
亲子/家庭关系心理沙龙
其他
对于在本小区开展线下心理健康相关活动，您的参与意愿如何
非常愿意参加
时间合适就会参加
不确定，看内容再决定
不太愿意参加
肯定不会参加
如果提供付费心理健康服务，您能接受的单次服务价格范围是
免费，只接受公益性质的服务
50元以内
50-100元
100-300元
300元以上
不愿意接受付费服务
您更倾向于通过哪种形式获取心理健康服务
线下面对面服务
线上视频/语音咨询
线上文字咨询
看内容更倾向选择，没有偏好
您认为哪些因素会阻碍您寻求专业心理帮助（可多选）
费用太高
不信任服务质量
病耻感，觉得看心理是很丢人的事
找不到合适靠谱的渠道
不方便，没时间
觉得自己的问题不需要专业帮助
没有阻碍
其他
您希望小区多久开展一次心理健康相关活动
每月1次
每两个月1次
每季度1次
半年1次
不需要定期开展
其他
您更希望心理健康活动安排在什么时间
工作日上午
工作日下午
工作日晚上
周末上午
周末下午
周末晚上
没有特别偏好
对于本小区开展心理健康相关服务，您有哪些意见或建议？