您的年龄是
40岁以下
40-59岁
60-79岁
80岁及以上
您当前的居住情况是
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
与其他亲属同住
您在当前社区居住的时长是
不满1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您是否已经开始规划自己/家人的养老生活
还没有考虑过
刚开始了解相关信息
已经有初步规划
已经确定了具体养老安排
您更倾向于哪种养老方式
居家养老（居住在自己家中获得相关服务）
社区养老（依托社区获得日间照料等养老服务）
机构养老（入住专业养老机构）
其他
您认为养老生活最需要的三类服务是
日常餐饮配送/助餐服务
居家清洁/家政助浴服务
健康监测/日常问诊服务
紧急救援服务
慢性病管理服务
精神慰藉/心理疏导服务
休闲社交/文化活动服务
康复护理服务
长期照护服务
您当前是否能自理日常生活
完全可以自理
部分需要他人协助
大部分需要他人照顾
完全无法自理
您对当前居住社区提供的养老相关服务的推荐度打多少分（0-10分）
您对当前社区周边养老配套设施的整体满意度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否听说过本社区针对租户推出的养老相关服务
完全没听说过
听说过但不了解具体内容
了解部分服务内容
非常清楚相关服务
您如果使用过社区养老服务，对哪些方面比较满意
服务人员态度好
响应速度快
收费合理
服务专业性强
预约方便
从没使用过社区养老服务
您认为目前社区养老服务最需要改善的地方是
增加服务种类
降低服务收费
提高服务人员专业水平
增加服务人员数量
简化预约流程
完善服务设施
暂时没有需要改善的地方
如果社区推出收费养老服务，您能接受的月均服务支出范围是
1000元以内
1000-3000元
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
您了解养老相关政策和服务信息的主要渠道是
社区公告/工作人员通知
子女晚辈告知
互联网/手机新媒体
邻居朋友介绍
电视广播报纸
其他渠道
您是否愿意选择由社区统一组织的团购养老相关产品/服务
您身边有没有朋友/邻居已经使用过社区养老服务
完全没有
有1-2个
有3-5个
有很多人都使用过
您是否会因为朋友邻居的好评选择某一项养老服务
完全不会，只相信自己判断
会作为参考之一
很大程度会受影响
一定会优先选择口碑好的
您对周边目前养老机构的口碑整体评价
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请说说您对周边养老机构的口碑印象，比如服务、收费等方面
您认为目前养老需求最大的痛点是什么
收费太高负担不起
找不到专业靠谱的服务机构
距离居住地太远不方便
服务项目不符合实际需求
服务质量参差不齐，口碑好的太少
其他
如果您子女不在身边，遇到突发健康问题您最信任哪种求助渠道
社区养老服务应急中心
邻居帮忙
自行拨打120
子女远程安排
其他
您认为什么样的养老服务更容易获得好口碑
收费透明合理
服务及时响应
专业能力强
服务态度贴心
安全有保障
适合老年人的操作方式