您的年龄
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您的残障类型
视力障碍
听力语言障碍
肢体障碍
智力障碍
精神障碍
多重障碍
其他
您的日常饮食主要由谁准备
自己独立准备
家人帮忙准备
护工/机构工作人员准备
外卖/堂食购买现成餐食
其他
您日常外出就餐的频率是
几乎从不
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天都外出就餐
您日常获取食材的主要渠道是
线下农贸市场
线下大型超市
社区周边便利店
线上电商平台配送
社区团购配送
公益机构免费发放
其他
您是否能独立完成食材采购
完全可以独立完成
需要少量协助就能完成
需要大量协助才能完成
完全无法独立完成
您日常饮食中最常摄入的食物类别是（可多选）
米面等主食
新鲜蔬菜水果
畜禽肉类
鱼虾类
蛋类
奶类及奶制品
豆类及豆制品
油炸类食品
腌制类食品
零食甜点
您是否规律进食三餐
非常规律，基本固定时间吃饭
比较规律，偶尔不按时吃饭
不太规律，经常不按时吃饭
完全不规律，什么时候饿什么时候吃
您每天吃新鲜蔬菜水果的频率是
每天都吃
每周吃4-6天
每周吃1-3天
几乎不吃
您是否会主动控制油、盐、糖的摄入量
一直都有控制
偶尔会控制
几乎不控制
不知道需要控制
您是否有食物过敏或者饮食禁忌
有明确的食物过敏/饮食禁忌
不确定有没有
没有任何食物过敏/饮食禁忌
您有没有患慢性疾病（如高血压、糖尿病、高血脂等）
确诊患有1种慢性疾病
确诊患有2种及以上慢性疾病
未确诊，但怀疑自己有
没有患慢性疾病
您是否会根据自身健康情况调整饮食结构
会主动调整，并且长期坚持
医生要求后会调整，能坚持
尝试调整过，但没办法坚持
不会调整
您对自己目前的饮食健康状态打分（0分非常不满意，10分非常满意）
您主要通过哪些渠道获取饮食健康知识（可多选）
医生/营养师等专业人士
电视广播
短视频平台
微信公众号等图文平台
家人朋友
社区健康宣传
书籍杂志
几乎不获取相关知识
获取饮食健康知识时，您最大的障碍是
没有障碍
信息无障碍支持不足（如缺少盲文、字幕等）
内容太专业看不懂
找不到符合我自身情况的内容
没有获取相关知识的渠道
外出就餐时，餐厅的无障碍设施能否满足您的用餐需求
完全可以满足
基本可以满足
不太能满足
完全不能满足
几乎不外出就餐，不清楚
您在外就餐或购买预包装食品时，遇到的最大困难是什么
您是否愿意为适合残障群体的定制化健康餐食支付更高的价格
您希望获得哪些和饮食相关的支持服务（可多选）
适合残障群体的无障碍饮食健康宣传材料
上门配送新鲜食材服务
定制化健康餐食配送服务
专业营养师一对一饮食指导
烹饪辅助工具的相关支持
不需要任何支持
其他