附件3：青岛市胶州中心医院医药代表临时来访审批表

填写须知：临时来访需经医院行风办公室或监察科审批同意后方可开展，若同意，会给予短信或电话通知

申请人

____________

性别

男

女

申请人联系电话

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医药企业单位名称

____________

临时来访日期

日期 ____________

临时来访事由

学术推广交流

药品合规对接

项目合作沟通

其他

临时来访事由具体说明

____________

请上传医药代表资质证明文件

前期已经上传备案

请上传企业授权委托书

前期已经上传备案

职能部门审批意见（行风办或监察部门）

同意

不同意

修改后同意

职能部门审批人签名（行风办或监察部门）

请在此处签名

审批日期

日期 ____________

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