附件1:青岛市胶州中心医院医药代表备案信息表

1.请如实填写以下备案信息,确保内容真实准确,用于医药代表合规备案管理

2.医药代表登记备案后方可进行预约申报,填报信息一定真实、准确、完整;

3.未提前备案、预约或填报信息不一致的一律不予接待。


姓名
    ____________
性别
身份证号码
    ____________
您的最高学历
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
联系电话
    ____________
电子邮箱
    ____________
专业
药学
医学
检验
药学相关专业
医学相关专业
所属医药生产/经营企业全称
    ____________
企业统一社会信用代码
    ____________
合同(授权)起始日期
    ____________
合同(授权)终止日期
    ____________
授权推广的药品类别和治疗领域
    ____________
药品上市许可持有人对信息真实性的声明

(示例:本单位(或个人)保证上述内容不存在任何虚假情况,并对上述内容的真实性、准确性承担全部责任)

    ____________
备案平台提示(医药代表信用记录等)
    ____________
备案资料上传----医药生产、经营企业或者其代理机构法定代表人签字或盖章的授权委托书原件
    ____________
上传本人(被授权人)身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
备案资料上传---加盖企业公章的廉洁承诺书
【选择文件】(5MB以内)
打印日期
日期    ____________

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