您的年龄
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
您的家庭平均月收入
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-10000元
10000元以上
您是否参与过本次乡镇开展的饮食健康习惯推广活动
是，参与过1次及以上活动
仅了解但没有现场参与
完全没听说过这个活动
您通过哪些渠道了解到本次饮食健康习惯推广活动（可多选）
村/镇公告栏宣传
村干部入户宣传
乡村广播宣传
短视频/微信等线上渠道
亲朋好友告知
卫生院/卫生室宣传
其他渠道
您对本次饮食健康推广活动宣传到位程度的评分（1分非常不到位，5分非常到位）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向其他老乡推荐本次饮食健康活动的可能性有多大？（0分完全不愿意，10分非常愿意）
活动开展前，您是否了解《中国居民膳食指南》中的相关健康饮食要求
参与活动后，您对健康饮食知识的了解是否有提升
提升非常大
有一定提升
几乎没有提升
完全没有提升
活动开展后，您是否调整了自己日常的饮食结构
做了很大调整
做了部分调整
还没调整但有调整的想法
完全没有调整也没有想法
您现在每天都会保证吃早餐吗
每天都吃
每周吃4-6天
每周吃1-3天
几乎不吃
您每天摄入的蔬菜和水果量能达到一斤左右吗
完全可以达到
能达到一半左右
很少吃蔬菜和水果
几乎不吃
您现在会不会主动减少高盐高油食物的摄入
一定会主动控制
偶尔会注意
还是按照之前的习惯吃
不认为需要控制
您现在饮用白开水/淡茶水的频率如何
几乎只喝这两类
大部分时候喝
偶尔喝
几乎不喝，只喝含糖饮料
您现在在家做饭会主动控制用盐用量吗
每次都会控制，使用限盐勺
多数时候会注意
偶尔注意
从不控制
您会不会主动看预包装食品的营养成分标签
每次买都会看
偶尔会看
听说过但从来没看过
不知道有营养成分标签
您现在聚餐时会不会主动推行分餐制，使用公筷公勺
每次都会主动提出
有人提倡就会用
从来不用，觉得麻烦
没这个习惯
您认为本次饮食健康习惯推广活动的内容对您来说是否好理解
非常好理解，都是贴近生活的内容
大部分能理解
有点难理解，专业术语太多
完全看不懂
您认为本次活动哪些形式您最喜欢（可多选）
现场专家讲座
入户一对一讲解
发放宣传小册子
乡村健康广播
短视频案例讲解
免费健康饮食咨询
厨艺展示示范
您认为本次活动开展的频率是否合适
频率太低，希望多开展几次
频率合适
频率太高，没必要这么多
无所谓
您对本次饮食健康习惯推广活动整体满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★