您的年龄区间
18岁及以下
19-22岁
23-26岁
27-30岁
31岁及以上
您留学的费用主要来源是
父母支持
全额奖学金
部分奖学金/助学金
打工兼职
其他
请对您当前的整体心理健康状态进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
过去一个月里，您感受到压力的频率程度（1分完全没有，5分几乎每天都有）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常生活中感受到压力的来源包括（可多选）
学业成绩压力
语言沟通障碍
文化适应困难
经济压力
就业/毕业压力
人际关系问题
思乡情绪
签证/身份问题
健康问题
其他
您睡眠质量如何
很好，入睡容易且睡眠充足
一般，偶尔失眠
较差，经常入睡困难/早醒
很差，长期受失眠困扰
过去一年里，您是否因为心理问题寻求过专业帮助
没有，从未出现过相关困扰
没有，但有过相关困扰但未求助
有，寻求过学校心理中心的帮助
有，寻求过校外专业机构/医生的帮助
有，通过线上平台寻求过帮助
您是否了解留学所在国家/地区的心理健康服务资源
完全不了解
了解一点，但不知道如何使用
比较了解，知道获取渠道
非常清楚，能够熟练使用
当您出现心理困扰时，您通常会向谁求助（可多选）
家人
国内朋友
留学当地朋友
同学/导师
学校心理老师
当地医生/心理咨询师
网友/线上社群
不会向任何人求助，自己消化
其他
您认为阻碍您寻求专业心理帮助的原因包括（可多选）
费用太高
语言障碍无法有效沟通
对当地心理服务不信任
病耻感，害怕被歧视
不知道去哪里找合适的帮助
觉得自己可以调整不需要帮助
预约流程太复杂
文化差异导致咨询师无法理解自己的问题
其他
您是否能适应留学所在地的文化和生活习惯
完全不能适应
不太适应，经常感到格格不入
基本适应，还在调整中
完全适应
您的思乡情绪强度（1分完全没有，5分非常强烈）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您当前和家人的沟通频率是
几乎每天都沟通
每周3-5次
每周1-2次
每个月1-2次
更少
您在留学当地的社交状态是
几乎没有朋友，很少社交
有1-2个熟人，社交很少
有固定的小圈子，社交正常
社交丰富，认识很多朋友
您是否曾经因为歧视或偏见产生心理创伤
从来没有
遇到过但没有造成心理影响
遇到过，有一定的心理影响
遇到过，造成了比较严重的心理创伤
您认为您的语言水平是否满足日常学习和生活需求
完全不满足，沟通非常困难
基本不满足，经常出现沟通障碍
基本满足，大部分场景可以沟通
完全满足，沟通流畅
您对当前留学生活的满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为哪些方式可以帮助留学生改善心理健康状态（可多选）
学校免费的专业心理咨询服务
跨文化适应辅导课程
留学生社交活动
国内家人朋友的定期情感支持
线上中文心理咨询服务
心理健康科普宣传
同伴互助支持小组
政策层面的权益保障
其他