您的年龄阶段
25岁及以下
26-35岁
36-45岁
46岁及以上
您孩子的年龄阶段
0-3岁（婴幼儿阶段）
4-6岁（学龄前）
7-12岁（小学）
13-15岁（初中）
16-18岁（高中）
18岁以上
您目前的就业状态
全职工作
兼职工作
全职居家育儿
待业/失业
退休
其他
您的家庭月总收入情况
5000元及以下
5001-10000元
10001-20000元
20001-50000元
50000元以上
请您对自己最近一个月的整体心理健康状态打分（1分非常差，10分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
最近一个月，您是否经常感到情绪低落、对什么事都提不起兴趣
最近一个月，您是否容易因为小事感到烦躁、焦虑或发脾气
您是否觉得育儿压力对您的情绪和心理健康产生了明显影响
完全没有影响
有轻微影响
有明显影响
影响非常严重
您的压力主要来自哪些方面
孩子的学习教育
孩子的身心健康
亲子关系沟通
经济负担
工作和育儿的平衡
夫妻/家庭关系
个人职业发展
自身健康问题
当您感到心理压力大或者情绪不好时，您通常会
自己消化，不告诉其他人
和家人/朋友倾诉
通过刷手机、购物、饮食等方式发泄
寻求专业心理帮助
不知道该怎么办
您是否曾经主动寻求过专业的心理健康咨询或帮助
是，经常寻求
是，但只寻求过1-2次
从来没有，但有过想法
从来没有，也没有想法
如果有面向家长的专业心理健康服务，您是否有意愿参与
非常愿意
比较愿意
不确定，看情况
不太愿意
完全不愿意
您能接受的家长心理健康服务形式有哪些
线上一对一心理咨询
线上家长心理健康团体辅导
线下一对一面询
线下家长互助小组
免费的心理健康科普内容
心理学相关的亲子成长课程
如果是付费的专业心理健康咨询服务，您能接受的单次价格范围是多少
50元以内
51-150元
151-300元
301-500元
500元以上
只接受免费服务
您更倾向在哪个时间段参与心理健康相关活动
工作日上午
工作日下午
工作日晚上
周末白天
周末晚上
没有固定偏好
您认为阻碍家长寻求心理健康帮助的主要原因是什么
费用太高
找不到可信的专业资源
不好意思，病耻感
没时间参与
不信任心理咨询的效果
不知道自己需要心理帮助
家人不支持
您是否认为家长的心理健康状态会对孩子成长产生明显影响
完全不会
可能会，影响不大
会有比较明显的影响
会有非常大的影响
不确定