1. 年级：
A. 四年级
B. 五年级
C. 六年级
D. 其他______
3. 你现在主要和谁一起生活：
A. 父母双方
B. 父亲
C. 母亲
D. 爷爷奶奶/外公外婆
E. 其他亲友
F. 其他______
4. 父母外出务工情况：
A. 都在本地
B. 父亲外出
C. 母亲外出
D. 父母都外出
5. 平时主要照顾你的人是：
A. 父母
B. 祖辈
C. 其他亲友
D. 其他______
6. 你与不在身边的父母联系：
A. 每天
B. 每周2—3次
C. 每周1次
D. 少于每周1次
E. 父母都在身边
7. 放学后你大多在哪里：
A. 自己家
B. 亲友家
C. 学校课后服务
D. 托管点
E. 其他______
1. 家里每天有人关心我在学校过得怎么样。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
2. 我有烦恼时，能跟家里照顾我的人说。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
3. 父母会通过见面、电话或视频了解我的学习和生活。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
4. 我说话时，家人会让我把话说完。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
5. 家里有人提醒我完成作业，并在我需要时给予帮助。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
6. 家人会看到并肯定我的进步。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
7. 班主任知道我平时主要由谁照顾。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
8. 我最近不开心或遇到困难时，老师能注意到。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
9. 我需要帮助时，愿意找老师说。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
10. 老师联系家里，不只是因为我犯错或成绩下降。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
11. 老师会把我的进步告诉家里。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
12. 班会、阅读、写作或其他活动让我有机会表达自己的想法。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
13. 班上有同学愿意在学习或生活中帮助我。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
14. 我能参加小组学习和班级活动。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
15. 我和同学发生矛盾时，老师会帮助我们把事情说清楚。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
16. 我在班级里有自己能做的事，觉得自己是有用的。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
17. 家里的人知道学校最近的重要安排。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
18. 老师发给家里的通知，家人一般能看懂或听懂。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
19. 家长不方便到学校时，老师会用电话或微信语音联系。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
20. 家里和学校对作息、作业、手机使用等要求大体一致。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
21. 我遇到实际困难时，家里和学校会一起想办法。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
22. 我知道村里或社区有哪些可以读书、运动或参加活动的地方。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
23. 周末或假期，我参加过村里、社区或学校组织的活动。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
24. 父母不在身边时，亲友、邻居或村里的大人能给我必要帮助。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
25. 遇到危险或困难时，我知道可以向哪些大人求助。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
26. 我能按时完成大部分学习任务。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
27. 我能安排好放学后的学习、休息和玩耍时间。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
28. 不开心时，我能用说一说、写一写、运动等办法让自己慢慢平静。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
29. 遇到不会的事情时，我会主动请教别人。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
30. 我觉得家人和老师都在关心我的成长。
A. 完全不符合
B. 不太符合
C. 比较符合
D. 非常符合
1. 你最希望爸爸妈妈或照顾你的人多为你做的一件事是什么？
[简答题] 2. 你最希望老师或学校在哪件事上帮助你？
[简答题] 3. 周末或假期，你希望村里、社区或学校组织什么活动？